Οι ασθενείς
με νεφρική ανεπάρκεια όπως αυτή προσδιορίζεται από την αυξημένη τιμή
κρεατινίνης ορού ή τις διαταραχές στην εξέταση των ούρων, απευθύνονται
πρώτα στον παθολόγο ή το γενικό γιατρό. Το στάδιο της νεφρικής ανεπάρκειας
και η έκταση της διερεύνησης που έχει προηγηθεί ποικίλουν σημαντικά
σε αυτή τη φάση. Οι περισσότεροι ασθενείς είναι σε σταθερή κατάσταση,
γεγονός που επιτρέπει να ληφθεί λεπτομερές ιστορικό, να ακολουθήσει
καλή κλινική εξέταση και να μελετηθούν προσεκτικά τα δεδομένα. Επιπρόσθετος
έλεγχος μπορεί να απαιτηθεί για να καλυφθούν τα κενά και να τεκμηριωθεί
η διάγνωση, ώστε να ληφθούν αποφάσεις για τη θεραπεία και την παρακολούθηση
του ασθενούς.
Όταν ο κλινικός γιατρός θεωρεί πιθανή την ύπαρξη χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας
θα πρέπει:
(α) να αποκλείσει την οξεία νεφρική
ανεπάρκεια,
(β) να αναζητήσει την παρουσία αναστρέψιμων
νεφρικών ή εξωνεφρικών αιτίων που συμβάλλουν στη νεφρική δλάδη και είναι
ανεξάρτητα της υποκείμενης νεφρικής νόσους και
(γ) να διαγνώσει τη συγκεκριμένη
νόσο. Ένδειξη χρονιότητας αποτελεί η διάρκεια των συμπτωμάτων επί μήνες.
Άλλοι παράγοντες που υποδηλώνουν χρονιότητα είναι η νυκτουρία, η απουσία
οξείας νόσησης παρά την παρουσία υψηλών τιμών ουρίας και κρεατινίνης,
η αναιμία του τύπου της χρόνιας νόσου, η οστική νόσος, οι σεξουαλικές
διαταραχές, η ωχρο-κίτρινη χροιά και η ξηρότητα του δέρματος, ο κνησμός,
αλλοιώσεις στα νύχια, νευρολογικές διαταραχές και το μικρό μέγεθος των
νεφρών στο υπερηχογράφημα.
Δυνητικώς αναστρέψιμα αίτια επιδείνωσης της νεφρικής λειτουργίας είναι
μεταξύ άλλων η υποογκαιμία και ειδικότερα, η μείωση του δραστικού όγκου
αίματος, οι λοιμώξεις, διάφορα φάρμακα, η υπερασδεστιαιμία και η υπερουριχαιμία.
Ασθενείς που διατρέχουν κίνδυνο οξείας επιδείνωσης της νεφρικής λειτουργίας
είναι οι ηλικιωμένοι και όσοι έχουν ιστορικό οξείας νεφρικής ανεπάρκειας
ή προϋπάρχουσας χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας. Στους τελευταίους, ο κίνδυνος
συσχετίζεται με τα επίπεδα της κρεατινίνης ορού, δηλαδή όσο υψηλότερα
είναι τα επίπεδα, τόσο μεγαλύτερος είναι και ο κίνδυνος. Παράγοντες
κινδύνου είναι, επίσης, η αφυδάτωση, ο σακχαρώδης διαβήτης, το πολλαπλούν
μυέλωμα και η υπερχολερυθριναιμία.
Στις αναπτυγμένες χώρες, στις περισσότερες περιπτώσεις αναστρέψιμης
επιδείνωσης της νεφρικής λειτουργίας, η νεφρική βλάβη συσχετίζεται με
τη χρήση νεφροτοξικών φαρμάκων (αμινογλυκωσίδες, αναστολείς του μετατρεπτικού
ενζύμου, μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα κ.ά.) και σκιαγραφικών
μέσων. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η αφυδάτωση μπορεί να συνυπάρχει ως
υποβοηθητικός παράγοντας, ενώ ο ειδικός νεφρολόγος συνήθως ενημερώνεται
με σημαντική καθυστέρηση. Η καλύτερη μέθοδος για την πρόληψη αυτών των
καταστάσεων είναι η σωστή εκπαίδευση των γιατρών στη ρύθμιση του ισοζυγίου
ύδατος και ηλεκτρολυτών και η ενημέρωση τους για κινδύνους από τη χρήση
διαφόρων φαρμάκων και τις ομάδες των ατόμων που διατρέχουν κίνδυνο οξείας
επιδείνωσης της νεφρικής λειτουργίας.
Βασικές αρχές πρόληψης είναι οι εξής:
Πρώτον, κατά το δυνατόν πρέπει να αποφεύγεται η συνταγογράφηση νεφροτοξικών
φαρμάκων, ιδίως στους ηλικιωμένους και τους πάσχοντες από χρόνια νεφρική
ανεπάρκεια και να μην χρησιμοποιούνται μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα
ως παυσίπονα σε ασθενείς που λαμβάνουν αντιβιοτικά ή αναρρώνουν από
μεγάλες επεμβάσεις.
Δεύτερον, θα πρέπει να μεσολαβεί σημαντικό χρονικό διάστημα μεταξύ των
διαφόρων επιβαρύνσεων. Έτσι, θα πρέπει, π.χ., να αποφεύγεται η χρήση
ενδοφλέβιων σκιαγραφικών μέχρις ότου ο ασθενής ενυδατωθεί και διακοπούν
τα αντιβιοτικά. Τρίτον, η ενυδάτωση του ασθενούς θα πρέπει να γίνεται
έγκαιρα και το ενδεχόμενο της αφυδάτωσης δεν πρέπει να αγνοείται, ιδίως
στους ηλικιωμένους.
Τέλος, συνιστάται παρακολούθηση του σωματικού βάρους και του ημερήσιου
ισοζυγίου υγρών και ηλεκτρολυτών.
Η γνήσια
υποογκαιμία χαρακτηρίζεται από απώλεια ενδαγγειακού και εξωκυττάριου
υγρού και έχει ως αποτέλεσμα δίψα, φυσικά σημεία αφυδάτωσης και μείωση
του ρυθμού σπειραματικής διήθησης. Προκαλείται από αιμορραγία, απώλειες
από το πεπτικό (διάρροιες, εμετούς ρινογαστρικές αναρροφήσεις), απώλειες
από τους νεφρούς (διουρητικά, σακχαρουρία, νεφροπάθεια με απώλεια νατρίου,
ανεπάρκεια αλατοκορτικοειδών, μετααποφρακτική διούρηση) ή εγκαύματα.
Μείωση του όγκου μπορεί, επίσης, να παρατηρηθεί σε περιπτώσεις παραμονής
υγρών σε νεκρό χώρο, όπως στην ισχαιμική νόσο του εντέρου, την περιτονίτιδα,
την παγκρεατίτιδα, το μυϊκό τραύμα και τη ραβδομυόλυση και τις χειρουργικές
επεμβάσεις. Συχνό αίτιο υποογκαιμίας είναι η μειωμένη πρόσληψη νατρίου
σε συνδυασμό με θεραπεία με διουρητικά ή την παρουσία νεφρικής απώλειας
νατρίου άλλης αιτιολογίας. Η άμεση διόρθωση του όγκου, είτε από το στόμα,
είτε ενδοφλεβίως, είναι αναγκαία για την αποκατάσταση της νεφρικής λειτουργίας
και την πρόληψη νεφρικής βλάβης.
Η μείωση του δραστικού όγκου αίματος μπορεί να προκαλέσει επιδείνωση
της νεφρικής λειτουργίας λόγω ανεπαρκούς σπειραματικής διήθησης. Ο εξωκυττάριος
όγκος μπορεί να είναι φυσιολογικός ή και αυξημένος. Στα αίτια μείωσης
του δραστικού όγκου αίματος περιλαμβάνονται η συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια
και υπολευκωματιναιμικές καταστάσεις (κίρρωση του ήπατος, νεφρωσικό
σύνδρομο).
Η θεραπεία
των ασθενών με συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια θα πρέπει να έχει συγκεκριμένους
στόχους.
Πρώτον, να βελτιώσει τη λειτουργία των κοιλιών είτε με ινότροπη διέγερση,
είτε με τροποποίηση του προφορτίου και του μεταφορτίου, προκειμένου
να επιτευχθεί ικανοποιητικό κλάσμα εξώθησης.
Ο δεύτερος στόχος είναι η μείωση της πίεσης πλήρωσης της καρδιάς, ώστε
να βελτιωθεί η λειτουργική ικανότητα του ασθενούς και η ποιότητα ζωής.
Ο τρίτος στόχος, ο οποίος επιτυγχάνεται σήμερα μέσω ορισμένων νέων θεραπευτικών
τεχνικών, είναι η βελτίωση της επιβίωσης του ασθενούς. Η ακριβής προσέγγιση
στη θεραπεία κάθε συγκεκριμένου ατόμου εξαρτάται, σε μεγάλο βαθμό, από
τα ειδικά αίτια και τα παθοφυσιολογικά χαρακτηριστικά. Σε κάθε ασθενή
θα πρέπει να γίνεται έλεγχος για την πρωτοπαθή αιτία και τις καταστάσεις
που μπορούν να επιταχύνουν την εξέλιξη της συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας,
ώστε να προγραμματίζεται η ορθότερη θεραπευτική παρέμβαση.
Η ανάπτυξη ανεξήγητης ταχέως εξελισσόμενης νεφρικής ανεπάρκειας σε ασθενή
με νοσήματα του ήπατος μπορεί να υποδηλώνει την πιθανότητα ηπατονεφρικού
συνδρόμου. Αυτή η διαταραχή χαρακτηρίζεται από αζωθαιμία, συνήθως ολιγουρία
με συμπυκνωμένα ούρα (ωσμωτικότητα ούρων προς ωσμωτικότητα πλάσματος
μεγαλύτερη από 1,0) και συγκέντρωση νατρίου χαμηλότερη από 10 mE/L.
Τα ούρα είναι όξινα και μπορεί να περιέχουν μικρές ποσότητες λευκώματος,
υαλώδεις και κοκκώδεις κυλίνδρους και μερικά ερυθρά αιμοσφαίρια. Το
σύνδρομο αναπτύσσεται συνήθως σε ασθενείς με απορρυθμισμένη κίρρωση
και ασκίτη, μερικές φορές χωρίς σαφές αίτιο, αλλά συνήθως μετά από έντονη
θεραπεία με διουρητικά, βαριές διαρροϊκές κενώσεις, αιμορραγία από το
γαστρεντερικό σύστημα ή άλλες επιπλοκές. Το ηπατονεφρικό σύνδρομο μπορεί
σπανιότερα να παρατηρηθεί σε περιπτώσεις οξείας ηπατικής ανεπάρκειας,
λόγω αλκοολισμού ή ιογενούς ηπατίτιδας. Το σύνδρομο πρέπει να διαφοροδιαγνώσκεται
από τους άλλους τύπους νεφρικής ανεπάρκειας, που μπορεί να συνοδεύουν
τα ηπατικά νοσήματα και που περιλαμβάνουν την έκθεση σε τοξίνες ή νεφροτοξικά
φάρμακα, τις λοιμώξεις, την οξεία σωληναριακή νέκρωση λόγω υποογκαιμίας
(π.χ., από αιμορραγία από το πεπτικό) και την αποφρακτική ουροπάθεια.
Στην περίπτωση του νεφρωσικού συνδρόμου, ορισμένοι ασθενείς μπορεί να
εμφανίσουν οξεία επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας, συνήθως λόγω σημαντικής
μείωσης του δραστικού όγκου αίματος, σε περιπτώσεις βαριάς πρωτεϊνουρίας,
με σοβαρή υπολευκωματιναιμία ή μετά από έντονη θεραπεία με διουρητικά.
Η παθοφυσιολογία της οξείας νεφρικής ανεπάρκειας στη σήψη δεν είναι
επακριβώς γνωστή. Η νεφρική ανεπάρκεια μπορεί να αναπτυχθεί ακόμα και
χωρίς να προκληθεί πτώση της αρτηριακής πίεσης.
Εντούτοις,
φαίνεται ότι η ισχαιμία συμβάλλει στην οξεία νεφρική ανεπάρκεια. Στη
σήψη, η νεφρική ανεπάρκεια μπορεί να οφείλεται στη συνολική μείωση της
νεφρικής διήθησης ή σε ανακατανομή της νεφρικής ροής αίματος. Αγγειοδραστικές
ουσίες, όπως οι κατεχολαμίνες και η ενδοθηλίνη, μπορεί να δρουν αγγειοσυσπαστικώς
στο προσαγωγό αρτηρίδιο και έτσι να παρεμβαίνουν στη νεφρική αυτορύθμιση
και να μειώνουν το ρυθμό σπειραματικής διήθησης. Η σήψη επιδεινώνει
σημαντικά την πρόγνωση ασθενών με άλλα αίτια οξείας νεφρικής ανεπάρκειας.
Οι ουρολοιμώξεις αποτελούν σπάνια αίτια επιδείνωσης της νεφρικής λειτουργίας
όταν δεν συνοδεύονται από κώλυμμα στη ροή των ούρων λόγω ουρολογικών
ή νευρολογικών αιτίων, με εξαίρεση τους ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη.
Εάν υπάρχει υποψία ουρολοίμωξης, θα πρέπει να γίνεται μικροσκοπική εξέταση
ούρων και να λαμβάνεται ουροκαλλιέργεια από το μέσο της ούρησης, θα
πρέπει, επίσης, να γίνεται έλεγχος για προδιαθεσικούς παράγοντες, όπως
είναι η νεφρολιθίαση, η λιθίαση της ουροδόχου κύστεως και η χρόνια προστατίτιδα
στους άνδρες. Το υπερηχογράφημα της ουροδόχου κύστεως πριν και μετά
από ούρηση, ελέγχει την κατακράτηση των ούρων σε ασθενείς με υποτροπιάζουσες
ουρολοιμώξεις. Αν ο όγκος των ούρων μετά την ούρηση ξεπερνά τα 100 ml,
θα πρέπει να γίνεται έλεγχος για αποφρακτικά ή λειτουργικά αίτια.
Οι λοιμώξεις
είναι συχνότερες στους ασθενείς με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, λόγω των
διαταραχών της κυτταρικής και της χυμικής ανοσίας που αυτή συνεπάγεται.
Άλλοι παράγοντες που μπορούν να προδιαθέτουν σε λοιμώξεις είναι η οξέωση,
η κακή ρύθμιση του σακχάρου στους διαβητικούς ασθενείς, η ανεπαρκής
διατροφή, οι βλάβες των βλεννογόνων και η χρήση ορισμένων φαρμάκων.
Οι λοιμώξεις μπορεί να προκαλέσουν περαιτέρω μείωση της νεφρικής λειτουργίας
όταν επιπλέκονται από υποογκαιμία και σηπτικό shock. Δυστυχώς, η διάγνωση
μπορεί να είναι δυσκολότερη στους ουραιμικούς, αφού σ' αυτούς η άνοδος
της θερμοκρασίας μπορεί να είναι μικρή ή οι ασθενείς αυτοί να μην παρουσιάζουν
καθόλου πυρετό.
Η ταχεία μείωση της νεφρικής λειτουργίας μπορεί να είναι το πρώτο σημείο
απόφραξης και συνοδού ουρολοίμωξης στην οποία και προδιαθέτει. Συνήθη
αίτια απόφραξης του κατώτερου ουροποιητικού είναι η υπερτροφία του προστάτη
και η στένωση του αυχένα της ουροδόχου κύστεως. Τα αίτια απόφραξης του
ανώτερου ουροποιητικού περιλαμβάνουν τη λιθίαση, τα κακοήθη νεοπλάσματα,
την οπισθοπεριτοναϊκή ίνωση και τη νεκρωτική θηλίτιδα, που μπορεί να
παρατηρηθεί σε διαβητικούς ασθενείς και σε ασθενείς με νεφροπάθεια από
αναλγητικά. Εξέταση εκλογής για τον έλεγχο της αποφρακτικής ουροπάθειας
είναι το υπερηχογράφημα. Ωστόσο, σε ορισμένες περιπτώσεις (αφυδάτωση,
πρόσφατη απόφραξη) παρά την παρουσία απόφραξης, δεν υπάρχει διάταση
του ουροποιητικού συστήματος. Η θεραπεία έγκειται στην ταχεία άρση του
κωλύματος, αφού συχνά, το ενδεχόμενο αποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας
είναι αντιστρόφως ανάλογο προς τη διάρκεια της απόφραξης.
Ιδιαίτερη
προσοχή θα πρέπει να δοθεί στις περιπτώσεις μετα-αποφρακτικής πολυουρίας,
η οποία μπορεί να συμβεί μετά την άρση του κωλύματος. Η πολυουρία αυτή
συνοδεύεται από την αποβολή μεγάλων ποσοτήτων νατρίου, καλίου, μαγνησίου
και άλλων ηλεκτρολυτών. Αν και συνήθως είναι αυτοπεριοριζόμενη, οι απώλειες
των ηλεκτρολυτών και του ύδατος μπορεί να είναι σημαντικές και να οδηγήσουν
σε υποκαλιαιμία, υπονατριαιμία ή υπερνατριαιμία, υπομαγνησιαιμία και/ή
μείωση του εξωκυττάριου υγρού και περιφερική κυκλοφορική ανεπάρκεια.
Η υπερασβεστιαιμία, είτε αυτόματη, είτε ως αποτέλεσμα θεραπείας με βιταμίνη
Ο, μπορεί να προκαλέσει αιφνίδια επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας.
Αυτό μπορεί, ως ένα βαθμό, να είναι το αναστρέψιμο αποτέλεσμα υποογκαιμίας
που προκαλείται από ναυτία, εμετούς και πολυουρία. Μη αναστρέψιμη απώλεια
της νεφρικής λειτουργίας μπορεί να προκληθεί από νεφρασβέστωση.
Η υπερουριχαιμία που συνοδεύει τη χρόνια νεφρική ανεπάρκεια δεν χρείαζεται
θεραπεία αν δεν υπάρχουν συμπτώματα ουρικής αρθρίτιδας. Εντούτοις, εάν
ένας ασθενής με σημαντική υπερουριχαιμία αφυδατωθεί, μπορεί να προκληθεί
σωληναριακή απόφραξη από εναποθέσεις κρυστάλλων ουρικού οξέος. Αυτό
μπορεί να προληφθεί με ικανοποιητική πρόσληψη υγρών. Η αλλουπουρινόλη
θα πρέπει να χορηγείται μόνο σε ασθενείς με υποτροπιάζουσες κρίσεις
ουρικής αρθρίτιδας ή σοβαρή επιμένουσα υπερουρικαιμία, με τιμές μεγαλύτερες
από 10mg/dl. Αφού δε η αλλοπουρινόλη και ο μεταβολίτης της οξυπουρινόλη
συσσωρεύονται κατά τη νεφρική ανεπάρκεια, η ημερήσια δόση δεν πρέπει
συνήθως να ξεπερνά τα 100mg, αν και μπορεί να χρειαστούν μεγαλύτερες
δόσεις σε ασθενείς με υπερπαραγωγή ουρικού οξέος.
Η νεφρική
λειτουργία μπορεί να επηρεαστεί αρνητικά από τη χρήση φαρμάκων, με διάφορους
μηχανισμούς. Σε περιπτώσεις ανεξήγητης επιδείνωσης της νεφρικής λειτουργίας
θα πρέπει να αναζητείται μεταξύ των άλλων και πρόσφατη τροποποίηση της
φαρμακευτικής αγωγής. Επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας μπορεί να
προκληθεί από υποογκαιμία που οφείλεται σε χρήση διουρητικών. Επίσης,
η έντονη αντιυπερτασική αγωγή μπορεί να επηρεάσει αρνητικά τη νεφρική
λειτουργία μειώνοντας τη νεφρική διήθηση, ειδικά σε ηλικιωμένους ασθενείς
με προχωρημένη αθηρωμάτωση. Σε αυτές τις περιπτώσεις, είναι σκόπιμο
να μειώνονται οι δόσεις ή να γίνεται αλλαγή φαρμάκων. Οι αναστολείς
του μετατρεπτικού ενζύμου μπορούν να προκαλέσουν αναστρέψιμη επιδείνωση
της νεφρικής λειτουργίας σε ασθενείς με αμφοτερόπλευρη στένωση των νεφρικών
αρτηριών. Τα μη στεροειδή αντιφλεγμονωδη φάρμακα (αναστολείς της σύνθεσης
προσταγλανδινών) μπορούν να προκαλέσουν επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας,
ιδίως σε ασθενείς με σπειραματονεφρίτιδα, νεφρωσικό σύνδρομο, προϋπάρχουσα
νεφρική ανεπάρκεια, καρδιακή ανεπάρκεια, ηπατική ανεπάρκεια και όταν
συγχορηγούνται διουρητικά σε μεγάλες δόσεις. Εκτός από τη δράση τους
στη σύνθεση των προσταγλανδινών και τις επακόλουθες αιμοδυναμικές διαταραχές,
τα μη στεροειδή αντιφλεγμονωδη φάρμακα μπορούν να προκαλέσουν και μια
μορφή διάμεσης νεφροπάθειας.
Αλλεργική διάμεση νεφροπάθεια μπορούν να προκαλέσουν διάφορα φάρμακα,
όπως οι β-λακτάμες, οι σουλφοναμίδες, τα θειαζιδικά διουρητικά, η σιμετιδίνη,
η διφαινυλυδαντοΐνη και άλλα. Σε αυτές τις περιπτώσεις, εάν δεν υπάρχουν
στοιχεία από το δέρμα, η μόνη εκδήλωση μπορεί να είναι μία εξελισσόμενη
επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας. Η μικροσκοπική εξέταση των ούρων
μπορεί να αποκαλύψει την παρουσία ηωσινοφίλων, εάν όμως δεν ανευρεθούν
η διάγνωση θα εξαρτηθεί από τη νεφρική βιοψία. Οι καταστάσεις αυτές
πρέπει να διαγιγνώσκονται έγκαιρα και να απομακρύνεται ο υπεύθυνος φαρμακευτικός
παράγοντας. Στην πλειονότητα των περιπτώσεων, η αποκατάσταση είναι πλήρης.
Διάφορα
φάρμακα ασκούν απευθείας νεφροτοξική δράση και μπορούν να προκαλέσουν
επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας. Δοθέντος δε του ότι αρκετά απεκκρίνονται
από τους νεφρούς, μπορούν να συσσωρευθούν σε επικίνδυνα επίπεδα εάν
ο ρυθμός σπειραματικής διήθησης είναι μειωμένος και να προκαλέσουν νεφρικές,
αλλά και εξωνεφρικές ανεπιθύμητες ενέργειες. Υπάρχουν ειδικοί οδηγοί
για τη χρήση φαρμάκων σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια. Οι οδηγοί αυτοί
αναφέρονται στα φάρμακα που πρέπει να αποφεύγονται, αλλά και στην τροποποίηση
των χορηγούμενων δόσεων, με βάση το βαθμό της νεφρικής ανεπάρκειας.
Ο κατάλογος των νεφροτοξικών φαρμάκων γίνεται όλο και μεγαλύτερος. Σε
νοσοκομειακούς ασθενείς, οι αμινογλυκωσίδες είναι το συχνότερο αίτιο
νεφροτοξικότητας. Αν και η οξεία νεφρική ανεπάρκεια από αμινογλυκωσίδες
είναι συνήθως αναστρέψιμη, η παραμονή νεφρικής βλάβης δεν είναι ασυνήθης.
Σε ιδιαίτερο κίνδυνο βρίσκονται οι ηλικιωμένοι, και οι ασθενείς με προϋπάρχουσα
χρόνια νεφρική ανεπάρκεια και υποογκαιμία. Η αθροιστική δόση των αμινογλυκωσιδών
φαίνεται να σχετίζεται περισσότερο με την επίπτωση της νεφροτοξικότητας
από όσο η μέγιστη δόση και η διακύμανση των επιπέδων του αντιβιοτικού
στο αίμα.
Η νεφροτοξικότητα των σκιαγραφικών μέσων είναι γνωστή και εμφανίζεται
μετά την ενδοαρτηριακή, ενδοφλέβια ή από το στόμα χορήγηση τους. Οι
ασθενείς με προϋπάρχουσα νεφρική ανεπάρκεια (ιδίως διαβητική νεφροπάθεια),
υποογκαιμία ή μειωμένη καρδιακή παροχή διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο.
Η χορήγηση μεγάλων δόσεων σκιαγραφικών σε επαναλαμβανόμενες ενέσεις,
σε διάστημα λίγων ημερών, συνοδεύεται από αυξημένη επίπτωση νεφροτοξικότητας
και πρέπει να αποφεύγεται. Υπάρχουν ενδείξεις για το ότι η επίπτωση
της νεφροτοξικότητας δεν επηρεάζεται από την ωσμωτικότητα του σκιαγραφικού
ή την ιοντική ή μη ιοντική φύση του. Η απώλεια της νεφρικής λειτουργίας
μετά τη χορήγηση σκιαγραφικών μπορεί να προληφθεί με την επαρκή ενυδάτωση
με φυσιολογικό ορό ή (σύμφωνα με νεότερα δεδομένα) με τη χορήγηση υπότονου
διαλύματος χλωριούχου νατρίου. Η προφυλακτική αξία της μαννιτόλης, των
διουρητικών της αγκύλης και των ανταγωνιστών του ασβεστίου παραμένει
αβέβαιη. Δυνητικώς νεφροτοξικά φάρμακα πρέπει να αποφεύγονται σε ασθενείς
με προνεφρική ολιγουρία, η δε χρήση διουρητικών μπορεί να είναι καταστροφική
σ' αυτούς τους ασθενείς.
ΚΥΡΙΑΚΟΣ
ΒΙΡΒΙΔΑΚΗΣ
Βιβλιογραφία
Cassidy
MJD, Ter Wee PM. Assesment and initial management of the patient with
failing renal function. In: Davinson AM, Cameron JS, Grunfeld P, Kerr
DN, Ritz E, Winearls CO (eds). Oxford Textbook of Clinical Nephrology.
2nd ed. 1998, Oxford, Oxford University Press, 1789-819.
Kjellstrand CM, Barsoum R. Management of acute renal failure. In: Jacobson
HR, Striker GE, Klahr S (eds). The Principles and Practice of Nephrology.
2nd ed, 1995, St Louis Mosby, 584-94.
Klahr S, Miller SB. Acute oliguria. N Engl J Med 1998, 338:671-5.
Lakkis FG, Martinez-Maldonado M. Conservative management of chronic
renal failure and the uremic syndrome. In: Jacobson HR, Striker GE,
Klahr S (eds). The Principles and Practice of Nephrology. 2nd ed 1995,
St Louis, Mosby, 614-20.
Luke RG, Strom TB. Chronic renal failure. In: Stein JH (ed), Internal
Medicine, 4th ed, 1994, St Louis, Mosby, 2622-45.
Mc Call D. Congestive heart failure. In: Stein JH (ed), Internal Medicine,
4th ed, 1994, St Louis, Mosby, 116-31.
Schenker S, Hoyumpa AM. Principal complications of liver failure: hepatorenal
syndrome. In: Stein JH (ed in chief) Internal Medicine, 4th ed, 1994,
St Louis, Mosby, 582-3.
Sculer C, Gopler TA, Bennet W. Prescribing drugs in renal disease. In:
Brenner BM (ed). The Kidney, 5th ed, 1996, Philadelphia, Saunders, 2653-702.
Solomon R, Werner C, Mann D, D'Elia J, Silva P. Effects of saline, mannitol
and furosemide on acute decreases in renal function induced by radiocontrast
agents. N Engl J Med 1994, 331:1416-20.
Stone WJ, Hakim RM. Therapeutic options in the management of end-stage
renal disease. In: Jacobson HR, Striker GE, Khahr S (eds). The Principles
and Practice of Nephrology. 2nd ed, 1995, St Louis, Mosby, 650-4.
Thabhani R, Pascual M, Bonventre V. Acute renal failure. N Engl J Med
1996, 334:1448-60.