1. Ορισμός - Συχνότητα
Νεφρολιθίαση είναι παθολογικές συμπήξεις, οι οποίες σχηματίζονται στους νεφρούς και μπορούν να βρεθούν οπουδήποτε κατά μήκος της αποχετευτικής μοίρας του ουροποιητικού συστήματος, αποτελούνται δε από κρυσταλλικά συστατικά, ενσωματωμένα με οργανική μητρική ουσία.
Η λιθίαση του ουροποιητικού συστήματος είναι νόσος γνωστή από την αρχαιότητα. Όμως, παρά τη μακρά ιστορία της νεφρολιθιάσεως, η μεγάλη έξαρση στην έρευνα για την παθογένεια της έχει παρατηρηθεί τα τελευταία 30 χρόνια, για διάφορους λόγους, σημαντικότερος των οποίων θεωρείται η αύξηση στη συχνότητα της. Πληθυσμιακές μελέτες τοποθετούν τον επιπολασμό της μέχρι της ηλικίας των 70 ετών σε 4 - 5% στην Αγγλία και Γαλλία, 7% στη Γερμανία, 5 - 15% στις Η.ΠΑ, 20% στη Σαουδική Αραβία κ.ο.κ., υπολογίζεται δε ότι έχει μέχρι και δεκαπλασιαστεί κατά την διάρκεια του 20ου αιώνα. Αυτή η αύξηση σχετίζεται πιθανώς με την αλλαγή των διαιτητικών συνηθειών και ειδικότερα με την αυξημένη πρόσληψη ζωικών πρωτεϊνών.
Ένα δεύτερο, σημαντικό από επιδημιολογικής πλευράς στοιχείο είναι η αλλαγή τα τελευταία 100 χρόνια στην εντόπιση της λιθιάσεως, η οποία από λιθίαση του κατώτερου ουροποιητικού (κύστεως) έχει μετατραπεί σε λιθίαση νεφρού. Παρόμοιες διαφορές παρατηρούνται σήμερα μεταξύ αναπτυσσόμενων και ανεπτυγμένων χωρών και θεωρούνται αποτέλεσμα των διαφορετικών συνθηκών και του τρόπου ζωής.
Ένα τρίτο σημαντικό στοιχείο είναι το υψηλό ποσοστό υποτροπών, το οποίο έχει επίσης συντελέσει στην αύξηση των ερευνητικών προσπαθειών τα τελευταία χρόνια. Η πιθανότητα υποτροπής φθάνει περίπου το 50% την πενταετία, το 60% την δεκαετία, και αν ο χρόνος παρακολουθήσεως είναι ακόμη μεγαλύτερος, το 70 - 80%.
Η συχνότητα των διαφόρων ειδών λίθων στη Δύση κυμαίνεται γύρω στο 80% για τους λίθους ασβεστίου (60% αμιγείς οξαλικού ασβεστίου, 9% αμιγείς φωσφορικού ασβεστίου και 10 - 11% μικτοί από οξαλικό και φωσφορικό ασβέστιο), στο 9-10% για τους λίθους ουρικού οξέως και για τους λίθους λοιμώξεως (εναμμωνίου φωσφορικού μαγνησίου ή στρουβίτη), ενώ το υπόλοιπο ποσοστό (μικρότερο από 2%) καταλαμβάνουν οι λίθοι κυστίνης και διάφορα άλλα, σπανιότερα είδη λίθων.

2. Αιτιολογία - Παθογένεια
Η προδιάθεση για τη δημιουργία ορισμένων ειδών λίθων είναι γενετικά καθορισμένη (όπως π.χ. για τους λίθους κυστίνης, νεφρικής σωληναριακής οξεώσεως τύπου Ι, πρωτοπαθούς υπεροξαλουρίας κ.α.), όμως για άλλα φαίνεται ότι η επίδραση δημογραφικών και περιβαλλοντικών παραγόντων είναι ιδιαίτερα ισχυρή.
Από τους δημογραφικούς παράγοντες κινδύνου σημαντικοί θεωρούνται η ηλικία, το φύλο και η γεωγραφική θέση (η οποία υπεισέρχεται και στους περιβαλλοντικούς). Η ηλικία εξάρσεως της νόσου είναι για τους άνδρες τα 35 χρόνια, ενώ για τις γυναίκες παρατηρούνται δύο περίοδοι εξάρσεως, μία στα 30 και μία στα 55 χρόνια. Η συμπτωματική νόσος είναι συχνότερη στους άνδρες (2-3 : 1), αλλά απεικονιστικές και νεκροτομικές μελέτες δε μπόρεσαν να αποδείξουν σημαντικές διαφορές μεταξύ των δύο φύλων. Η φυλετική προδιάθεση της νεφρολιθιάσεως σήμερα αμφισβητείται.
Στους περιβαλλοντικούς παράγοντες κινδύνου ανήκουν η γεωγραφική θέση, το κλίμα, η εποχή του έτους, το stress, το επάγγελμα, το επίπεδο ευμάρειας, η δίαιτα και η μειωμένη πρόσληψη υγρών. Οι παράγοντες αυτοί συνήθως δρουν αλληλοεπηρεαζόμενοι. Η δίαιτα έχει συζητηθεί ιδιαίτερα σε σχέση με τη νεφρολιθίαση, ιδίως σε ότι αφορά την υψηλή πρόσληψη ζωικών πρωτεϊνών, γαλακτοκομικών προϊόντων, οξαλικών, βιταμίνης D, βιομηχανοποιημένων σακχάρων, πουρινών, νατρίου ή την περιορισμένη πρόσληψη φυτικών ινών ή βιταμίνης Β6.

Η πλούσια σε ζωικές πρωτεΐνες δίαιτα αυξάνει την απέκκριση ασβεστίου, οξαλικών και ουρικού οξέος στα ούρα, ενώ παράλληλα μειώνει το pH και την απέκκριση κιτρικών, συνθήκες που αυξάνουν τον κίνδυνο δημιουργίας λίθων. Η σημασία της διαιτητικής προσλήψεως ασβεστίου αμφισβητείται ολοένα και περισσότερο και θεωρείται ότι μεγαλύτερη σημασία από την πρόσληψη ασβεστίου ή οξαλικών έχει η μεταξύ τους σχέση στην διατροφή, η οποία και καθορίζει και τον ρυθμό απορροφήσεως των οξαλικών από το έντερο. Ο σημαντικότερος, πάντως, παράγοντας κινδύνου για την δημιουργία λίθων του ουροποιητικού συστήματος είναι ο μειωμένος όγκος των ούρων λόγω μειωμένης προσλήψεως υγρών, αφού έτσι είναι δυνατόν να δημιουργηθούν συνθήκες υπερκορεσμού των διαφόρων λιθογόνων ουσιών, ακόμα και με φυσιολογικές τιμές απεκκρίσεως τους.
Σε ότι αφορά τους γενετικούς παράγοντες κινδύνου, ορισμένες συγγενείς μεταβολικές διαταραχές, όπως η κυστινουρία, οι πρωτοπαθείς υπεροξαλουρίες, η ξανθινουρία, κληρονομούνται με αυτοσωματικούς υπολειπόμενους γόνους, ενώ η νεφρική σωληναριακή οξέωση τύπου Ι με αυτοσωματικό επικρατούντα γόνο. Για την ιδιοπαθή λιθίαση ασβεστίου, τα υψηλά ποσοστά οικογενειακής προδιαθέσεως αποτελούν ένδειξη πολυγονικής κληρονομικότητας, στην οποία θα πρέπει να ενέχονται μερικοί μόνο γενετικοί επίτοποι. Η κληρονομικότητα φαίνεται να είναι αυτοσωματικού επικρατούντος τύπου και, αφού οι συνηθέστερα παρατηρούμενες μεταβολικές διαταραχές είναι η υπερασβεστιουρία, η υπεροξαλουρία και η υποκιτρουρία, οι γόνοι οι οποίοι επηρεάζουν την απέκκριση ή/και την απορρόφηση του ασβεστίου των οξαλικών ή των κιτρικών είναι οι πιθανότεροι υποψήφιοι για γενετική συμμετοχή, χωρίς να αποκλείεται να υπεισέρχονται και γόνοι που σχετίζονται με τους αναστολείς ή τις προαγωγές ουσίες.

Οι θεωρίες οι οποίες διατυπώθηκαν κατά καιρούς για την ερμηνεία της παθογένειας της νεφρολιθιάσεως είναι αυτές της οργανικής μητρικής ουσίας, του υπερκορεσμού, των ανασταλτών και των προαγωγών ουσιών.
Σημαντικό ρόλο στον μηχανισμό σχηματισμού των λίθων έχει ο υπερκορεσμός των ούρων με δυσδιάλυτα άλατα, που ευθύνεται για τον σχηματισμό του αρχικού πυρήνα. Η διαλυτότητα μιας κρυσταλλικής ουσίας ποικίλει ανάλογα με την θερμοκρασία, το pH και την ιονική ισχύ του διαλύματος. Στα ούρα, που είναι διάλυμα αλάτων, είναι δυνατόν ένα άλας να παραμείνει σε διάλυση και σε πυκνότητα μεγαλύτερη από τη διαλυτότητα του, μέχρι ένα ανώτατο όριο, το οποίο ονομάζεται γινόμενο σχηματισμού. Πάνω από το γινόμενο σχηματισμού, οι κρύσταλλοι καθιζάνουν αυτόματα και μεγαλώνουν, ενώ στην κορεσμένη περιοχή πριν το γινόμενο σχηματισμού δεν γίνεται μεν αυτόματη καθίζηση κρυστάλλων (εκτός αν συντρέξουν πρόσθετοι παράγοντες), αλλά οι υπάρχοντες κρύσταλλοι μεγαλώνουν.
Έτσι, απαραίτητες προϋποθέσεις για τον σχηματισμό λίθων είναι πρώτον ο σχηματισμός πυρήνα (που μπορεί να είναι ομοιογενής ή ετερογενής) και δεύτερον η αύξηση του μεγέθους και η συσσώρευση των κρυστάλλων.

Η θεωρία της οργανικής μητρικής ουσίας δέχεται ότι οργανικές ουσίες των ούρων, κυρίως πρωτεΐνες και βλεννοπρωτεΐνες, λειτουργούν ως μητρική ουσία, πάνω στην οποία σχηματίζεται ο λίθος. Η οργανική μητρική ουσία αποτελεί το 2 - 6% περίπου του ξηρού βάρους των λίθων ασβεστίου και πολύ μεγαλύτερο ποσοστό στους λίθους λοιμώξεως. Βρίσκεται μέσα στους κρυστάλλους αλλά και στους μεταξύ τους χώρους, φαίνεται δε να έχει διάφορους ρόλους.
Ο υπερκορεσμός των ούρων με ένα δυσδιάλυτο άλας αποτελεί απαραίτητη προϋπόθεση για τη δημιουργία λιθιάσεως του ουροποιητικού συστήματος, εκτός ίσως από τις περιπτώσεις υπάρξεως ανατομικών ανωμαλιών. Για ορισμένα δε είδη λιθιάσεως, όπως του ουρικού, της κυστίνης ή της λοιμώξεως (εναμμωνίου φωσφορικού μαγνησίου ή στρουβίτη), ο υπερκορεσμός των ούρων, ο οποίος προκαλείται είτε από την αποβολή της συγκεκριμένης ουσίας σε περίσσεια, είτε από τη μεταβολή της διαλυτότητας της ανάλογα με το pH, φτάνει για να εξηγήσει ικανοποιητικά την παθογένεια της.
Λίθους ουρικού εμφανίζουν άτομα τα οποία είτε απεκκρίνουν περισσότερο ουρικό από το φυσιολογικό, είτε έχουν συχνά και για μακρές περιόδους όξινα ούρα, στα οποία το ουρικό είναι δυσδιάλυτο. Λίθοι κυστίνης παρατηρούνται μόνο σε ασθενείς οι οποίοι πάσχουν από γενετική διαταραχή του συστήματος μεταφοράς στο σωληνάριο των αμινοξέων κυστίνη, λυσίνη, ορνιθίνη και αργινίνη, με αποτέλεσμα να αποβάλουν 10-50 φορές περισσότερη κυστίνη στα ούρα από το φυσιολογικό. Επειδή δε, η κυστίνη είναι δυσδιάλυτη, η αυξημένη αποβολή της οδηγεί σε κρυστάλλωση και στη δημιουργία λίθων. Τέλος, λίθους λοιμώξεως (εναμμωνίου φωσφορικού μαγνησίου ή στρουβίτη) προκαλούν στους ασθενείς ουρολοιμώξεις από βακτηρίδια που διασπούν την ουρία και παράγουν αμμωνία, η οποία εκτός τον υπερκορεσμο των ούρων με ιόντα αμμωνίου, αυξάνει και το pH τους σε αλκαλικά επίπεδα, με αποτέλεσμα να ευνοείται η καθίζηση των φωσφορικών αλάτων.

Για τους λίθους από άλατα ασβεστίου, οι οποίοι αποτελούν και την πλειοψηφία, είτε ως αμιγείς, είτε ως μικτοί, η παθογένεια είναι περίπλοκη. Οι ουσίες οι οποίες ευθύνονται είναι κυρίως το ασβέστιο και τα οξαλικά. Η αυξημένη αποβολή ασβεστίου στα ούρα ευνοεί την καθίζηση κρυστάλλων οξαλικού ή φωσφορικού ασβεστίου. Έτσι, ένα ποσοστό 30 - 40% των ασθενών με λιθίαση ασβεστίου παρουσιάζουν υπερασβεστιουρία (δηλαδή αποβολή ασβεστίου πάνω από 4 mg/kg σωματικού βάρους το 24ωρο, εφ' όσον η πρόσληψη κυμαίνεται γύρω στα 1.000 mg / 24ωρο). Για τους λίθους από φωσφορικό ασβέστιο, εκτός από την αυξημένη απέκκριση ασβεστίου, ο υπερκορεσμός των ούρων επηρεάζεται ιδιαίτερα από τις μεταβολές του pH, αφού η διαλυτότητα του ελαττώνεται όσο αυξάνει το τελευταίο. Η υπερασβεστιουρία σε ένα μικρό ποσοστό είναι δευτεροπαθής με υπερασβεστιαιμία, όπως στον πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό, τον υπερθυρεοειδισμό, την υπερβιταμίνωση D, τις περιπτώσεις εξωνεφρικής συνθέσεως της 1,25 (ΟΗ)2D3 (σαρκοείδωση, άλλες κοκκιωματώδεις νόσοι, λεμφώματα κ.α.), την αυξημένη οστική απορρόφηση που προκαλείται από διάφορες κακοήθεις νόσους, την ακινητοποίηση στην κλίνη κ.λ.π. Δευτεροπαθής υπερασβεστιουρία αλλά χωρίς υπερασβεστιαιμία παρατηρείται στην νεφρική σωληναριακή οξέωση τύπου Ι.

Στο μεγαλύτερο ποσοστό η υπερασβεστιουρία είναι ιδιοπαθής, ίσως με κάποιο οικογενή χαρακτήρα και χωρίζεται σε επιμέρους κατηγορίες, ανάλογα με τον υποκείμενο παθοφυσιολογικό μηχανισμό. Ως παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί της ιδιοπαθούς υπερασβεστιουρίας θεωρούνται η αυξημένη εντερική απορρόφηση, είτε μέσω βιταμίνης D είτε ανεξάρτητα από αυτήν, η πρωτοπαθής νεφρική απώλεια ασβεστίου, η οποία θα μπορούσε, μέσω διεγέρσεως των παραθυρεοειδών αδένων, να οδηγήσει και αυτή σε "εντερογενή" υπερασβεστιουρία λόγω αυξημένης συνθέσεως 1,25 (ΟΗ)2D3 καθώς και διάφοροι διαιτητικοί παράγοντες όπως η αυξημένη πρόσληψη νατρίου, βιομηχανοποιημένων σακχάρων και ζωικών πρωτεϊνών.
Αρκετά ερωτήματα παραμένουν αναπάντητα σχετικά με τους παθοφυσιολογικούς μηχανισμούς της ιδιοπαθούς υπερασβεστιουρίας. Σχετικά πρόσφατα ευρήματα υποδεικνύουν ότι η απέκκριση του ασβεστίου τόσο στα φυσιολογικά άτομα όσο και στους νορμο - ή υπερασβεστιουρικούς λιθιασικούς σχετίζεται με τη δραστικότητα της Ca - Mg - ΑΤΡάσης των ερυθροκυττάρων τους.

Δεδομένου δε ότι το ένζυμο αυτό υπάρχει και στα άπω νεφρικά σωληνάρια, είναι ενδεχόμενο κάποιο γενετικό στοιχείο να ρυθμίζει την ταχύτερη μεταφορά του ασβεστίου, τόσο στην ερυθροκυτταρική μεμβράνη των ασβεστιουρικών, όσο και στη μεμβράνη των νεφρικών σωληναρίων και των εντερικών επιθηλιακών κυττάρων.
Η υπεροξαλουρία είναι μείζων παράγοντας κινδύνου στην παθογένεια της ιδιοπαθούς λιθιάσεως από οξαλικό ασβέστιο. Τα οξαλικά των ούρων προέρχονται από δύο κύριες πηγές. Περίπου το 80 με 90% παράγεται ενδογενώς στο ήπαρ και το υπόλοιπο προέρχεται από την διατροφή (οξαλικά των τροφών ή / και βιταμίνη D).
Η πρωτοπαθής υπεροξαλουρία είναι σπάνια κληρονομική πάθηση, η οποία οφείλεται σε διαταραχή των ενζύμων αλανινο - γλυκοξυλική αμινοτρανσφεράση (τύπος Ι) και D - γλυκερική αφυδρογονάση (τύπος II). Υπεροξαλουρία λόγω υπεραπορροφήσεως οξαλικών από το έντερο (εντερική) μπορεί να παρατηρηθεί σε ασθενείς με φλεγμονώδεις παθήσεις του εντέρου και παράκαμψη ή εκτομή τμήματος του λεπτού εντέρου. Δύο παράγοντες πιθανώς προκαλούν την υπεραπορρόφηση των οξαλικών. Πρώτον, η εντερική μεταφορά των οξαλικών μπορεί να αυξάνει πρωτοπαθώς, λόγω της δράσεως των χολικών αλάτων και των λιπαρών οξέων στην διαπερατότητα του εντερικού βλεννογόνου στα οξαλικά, και δεύτερον το συνολικό φορτίο των οξαλικών που απορροφάται μπορεί να είναι μεγαλύτερο, λόγω αυξήσεως της ενδοαυλικής δεξαμενής των οξαλικών που είναι διαθέσιμα για απορρόφηση.

Τα οξαλικά απορροφώνται από το έντερο πάντοτε σε συνάρτηση με το ασβέστιο της τροφής. Η άθροιση των λιπαρών οξέων στο έντερο λόγω δυσαπορροφήσεως τους και η σαπωνοποίηση τους με ασβέστιο οδηγεί σε μείωση του εντερικού ασβεστίου που θα ενωνόταν με οξαλικά για τον σχηματισμό δυσαπορρόφητου οξαλικού ασβεστίου, με αποτέλεσμα αυξημένα ποσά οξαλικών να παραμένουν ενδοαυλικά, διαθέσιμα για απορρόφηση. Τέλος, η ανεπάρκεια πυριδοξίνης οφειλομένη είτε σε ανεπαρκή πρόσληψη, είτε σε ανεπαρκή απορρόφηση θα μπορούσε να ευθύνεται για ένα ποσοστό ασθενών με ήπια υπεροξαλουρία. Η πυριδοξίνη δρα στην διαμίνωση του γλυκοξυλικού σε γλυκίνη και η ανεπάρκεια της έχει συσχετισθεί με οξαλική λιθίαση.

πίσω στις "Τελευταίες Δημοσιεύσεις"

Για την ιδιοπαθή λιθίαση ασβεστίου φαίνεται ότι μεγάλη σημασία έχουν οι μικρές ή και παροδικές αυξήσεις των οξαλικών οτα ούρα, οι οποίες δημιουργούν συνθήκες υπερκορεσμού μεγαλύτερες από όσο ισοδύναμες αυξήσεις του ασβεστίου. Η δίαιτα δεν αρκεί μόνη για να εξηγήσει την ήπια αυτή υπεροξαλουρία. Υπάρχουν ενδείξεις, οι οποίες πιθανολογούν αυξημένη εντερική απορρόφηση και άλλες που υποδεικνύουν ότι ενδεχομένως μια ομάδα λιθιασικών εκκρίνει περισσότερα οξαλικά από ότι οι φυσιολογικοί. Πρόσφατα στοιχεία ενισχύουν την άποψη ότι η διακίνηση των οξαλικών μέσω της μεμβράνης των ερυθροκυττάρων είναι αυξημένη στους ασθενείς με ιδιοπαθή λιθίαση οξαλικού ασβεστίου, σε σύγκριση με τα φυσιολογικά άτομα. Η ταχύτερη εντερική απορρόφηση των οξαλικών στους ασθενείς με υψηλή διακίνηση και η παρατήρηση ότι οι γλυκοζαμινογλυκάνες μπορούν ταυτόχρονα να αναστείλουν την διακίνηση των οξαλικών στα ερυθροκύτταρα και να μειώσουν την αποβολή τους στα ούρα, τονίζουν έμμεσα την παθοφυσιολογική σημασία αυτών των διαταραχών.

Αν και ο υπερκορεσμός αποτελεί απαραίτητη προϋπόθεση, δεν αρκεί μόνος για να εξηγήσει την παθογένεια της λιθιάσεως ασβεστίου, αφ' ενός γιατί ούρα υπερκορεσμένα με φωσφορικό ή οξαλικό ασβέστιο αποβάλλουν συχνά και φυσιολογικά άτομα και αφ' ετέρου επειδή σε ένα αρκετά μεγάλο ποσοστό λιθιασικών δεν διαπιστώνεται κάποια ανωμαλία, η οποία θα μπορούσε να οδηγήσει σε υπερκορεσμό. Έτσι, δημιουργήθηκε η ιδέα της παρουσίας στα ούρα ανασταλτών, δηλαδή ουσιών οι οποίες προστατεύουν από τον σχηματισμό λίθων. Οι ουσίες αυτές, οι οποίες δρουν στις διάφορες φάσεις σχηματισμού των λίθων, είναι διαφορετικές, όπως επίσης είναι διαφορετικές ή σε διαφορετικό ποσοστό αποτελεσματικές για το κάθε άλας. Για παράδειγμα, το μαγνήσιο και τα κιτρικά δρουν μεν ως ανασταλτές, αλλά παράλληλα μειώνουν και τον υπερκορεσμό, σχηματίζοντας συμπλοκές ενώσεις, το μεν μαγνήσιο με τα οξαλικά, τα δε κιτρικά με το ασβέστιο.

Οι ανασταλτές έχουν αποτελέσει αντικείμενο επισταμένης έρευνας τα τελευταία χρόνια και πολλές φορές τα αποτελέσματα των μελετών είναι αλληλοσυγκρουόμενα. Επίσης, ενώ υπάρχει σαφής διαφορά στην ανασταλτική δραστικότητα των ούρων μεταξύ λιθιασικών και φυσιολογικών ατόμων και παρ' ότι πειραματικά έχει αποδειχθεί η ανασταλτική δραστικότητα των διαφόρων ανασταλτών, οι περισσότερες έρευνες δε μπόρεσαν να αποδείξουν διαφορές στην απέκκριση τους μεταξύ των δύο ομάδων. Αυτό μπορεί να οφείλεται σε αλληλεπίδραση, σε μεθοδολογικές ατέλειες ή στην ύπαρξη ποιοτικών και όχι ποσοτικών διαφορών. Τέλος, υπάρχουν ενδείξεις ότι στους λιθιασικούς το μειονέκτημα της συνθέσεως των γλυκοαμινογλυκανών δεν περιορίζεται στο ουροποιητικό. Είναι λοιπόν ενδεχόμενο οι μεγαλομοριακές αυτές ενώσεις να μη δρουν μόνο στα ούρα αναστέλλοντας την κρυστάλλωση του οξαλικού ασβεστίου, αλλά και σε κυτταρικό επίπεδο εμποδίζοντας την ταχεία διακίνηση των οξαλικών.

Εκτός από τους ανασταλτές, υπάρχουν στα ούρα ουσίες, οι οποίες προάγουν την κρυστάλλωση του οξαλικού ασβεστίου δρώντας ενδεχομένως ως αντιανασταλτές, όπως η βλεννοπρωτεΐνη Tamm-Horsfall που ανταγωνίζεται τους πολυανικούς ανασταλτές. Η ίδια πρωτεΐνη μπορεί να δρα και ανασταλτικά στην κρυστάλλωση. Το ουρικό φαίνεται να προάγει την κρυστάλλωση του οξαλικού ασβεστίου, με μηχανισμούς οι οποίοι αποτελούν αντικείμενο αμφισβητήσεων. Πρόσφατα στοιχεία αφήνουν να διαφανεί ότι η υπερουρικουρία στους ασθενείς με λιθίαση οξαλικού ασβεστίου μπορεί να οφείλεται σε διαταραχή της κυτταρικής μεταφοράς του ουρικού και, έτσι, ενισχύεται η υπόθεση ότι η ιδιοπαθής λιθίαση ασβεστίου είναι μεταβολική πάθηση, η οποία χαρακτηρίζεται από διαταραχές στην κυτταρική μεταφορά των ανιόντων.
Είναι σαφές από τα προαναφερθέντα ότι, παρά τις σημαντικές εξελίξεις οι οποίες παρουσιάστηκαν τα τελευταία χρόνια στις γνώσεις μας σχετικά με την παθογένεια της νεφρολιθιάσεως, υπάρχουν ακόμα αρκετά σκοτεινά σημεία και καμία θεωρία δε μπορεί να δώσει επαρκείς απαντήσεις. Δεν υπάρχει, όμως, αμφιβολία ότι όλες οι ενδείξεις οδηγούν σε αναθεώρηση των γνώσεων μας στο κυτταρικό επίπεδο.

3. Κλινική εικόνα
Η κλινική εικόνα της νεφρολιθιάσεως ποικίλει σημαντικά. Ορισμένοι ασθενείς δεν έχουν καθόλου συμπτώματα και οι λίθοι ανακαλύπτονται τυχαία σε απλή ακτινογραφία κοιλίας, ενδοφλέβια πυελογραφία, αξονική τομογραφία ή υπερηχογράφημα που γίνεται στα πλαίσια εκτιμήσεως άλλων παθήσεων. Τυπικά, ένας λίθος που προκαλεί μερική ή πλήρη απόφραξη της νεφρική πυέλου ή του ανώτερου τμήματος του ουρητήρα συνοδεύεται από πόνο στο λαγόνιο και στην κοιλιά, ο οποίος είναι συχνά εξαιρετικά έντονος και συνοδεύεται από ναυτία και εμετούς. Όταν ο λίθος βρίσκεται στο μέσο και το κατώτερο τμήμα του ουρητήρα, ο πόνος συχνά αντανακλά προς τα κάτω, στο βουβωνικό σύνδεσμο τα χείλη του αιδοίου και την ουρήθρα ή τους όρχεις και το πέος. Εάν ο λίθος ευρίσκεται στο τελικό τμήμα του ουρητήρα, εντός του τοιχώματος της ουροδόχου κύστεως, μπορεί να συνοδεύεται από συχνουρία και δυσουρία.
Μακροσκοπική ή μικροσκοπική αιματουρία μπορεί να συνοδεύει όλες τις μορφές του πόνου. Ανώδυνη μακροσκοπική αιματουρία είναι δυνατό να παρουσιαστεί σποραδικά, ενώ σε ορισμένες περιπτώσεις αποκαλύπτεται νεφρολιθίαοη κατά τη διάρκεια εκτιμήσεως ασθενών με μικροσκοπική αιματουρία. Ρίγη και πυρετός μαζί με οσφυϊκό και λαγόνιο πόνο παρουσιάζονται μόνο όταν οι λίθοι της νεφρικής πυέλου που προκαλούν μερική ή πλήρη απόφραξη είναι αποτέλεσμα λοιμώξεως ή όταν άλλης αιτιολογίας λίθοι επιπλέκονται από δευτεροπαθείς λοιμώξεις.

4. Διαγνωστική προσπέλαση
Οποιαδήποτε αντιμετώπιση της νεφρολιθιάσεως, χειρουργική ή με τη χρήση των νεωτέρων τεχνολογικών εφαρμογών, αφήνει ανεπηρέαστο τον κίνδυνο υποτροπών, εάν δεν υπάρξει παρέμβαση στον αιτιοπαθογενετικό παράγοντα. Η σωστή διαγνωστική τακτική οδηγεί στην επιτυχή θεραπευτική αντιμετώπιση. Σκοπός της διαγνωστικής εκτιμήσεως είναι η αναγνώριση, με αποτελεσματικό και οικονομικό τρόπο, της μεταβολικής διαταραχής του λιθιασικού ασθενούς, έτσι ώστε να υπάρξει αποτελεσματική θεραπεία. Ο τύπος και η έκταση της εκτιμήσεως εξαρτάται από την σοβαρότητα της λιθιασικής νόσου, την παρουσία απλής ή υποτροπιαζούσης λιθιάσεως και τις ενδείξεις για πολυσυστηματική συμμετοχή.
Στην περίπτωση ενός ασθενή ο οποίος παρουσιάζει για πρώτη φορά νεφρολιθίαση, μία σωστή προσέγγιση είναι να συνδεθεί η έκταση της διαγνωστικής εκτιμήσεως με τον υπολογιζόμενο κίνδυνο για σχηματισμό νέων λίθων. Ασθενείς με υψηλό κίνδυνο θεωρούνται οι μεσήλικες άνδρες με οικογενειακό ιστορικό νεφρολιθιάσεως ή αυτοί με νόσο του εντέρου (καταστάσεις με χρόνια διάρροια), παθολογικά κατάγματα, οστεοπόρωση, ουρολοίμωξη ή ουρική αρθρίτιδα. Σε αυτούς τους ασθενείς συνιστάται εκτεταμένος έλεγχος. Επίσης, κάθε ασθενής με λίθους κυστίνης, ουρικού οξέος ή λοιμώξεως θα πρέπει να υποβάλλεται σε πλήρη μεταβολικό έλεγχο.
Ένας ασθενής ο οποίος παρουσιάζει για πρώτη φορά νεφρολιθίαση, χωρίς όμως εμφανείς παράγοντες κινδύνου θα πρέπει να υποβληθεί στην ακόλουθη διαγνωστική εκτίμηση. Από το ιστορικό είναι σκόπιμο να αναζητηθούν υποκείμενες καταστάσεις, οι οποίες μπορούν να συμβάλλουν στην λιθιασική νόσο. Σε αυτές συμπεριλαμβάνονται παθήσεις που προκαλούν υπερασβεστιαιμία, παθήσεις που προκαλούν ή συμβάλλουν στη δημιουργία υπεροξαλουρίας, ιστορικό ουρολοιμώξεων, ουρικής αρθρίτιδας, αποφρακτικής ουροπάθειας ή παθήσεων του εντέρου.

Επιπλέον θα πρέπει να ληφθούν πληροφορίες σχετικά με τις διαιτητικές συνήθειες, την λήψη υγρών, την υπερβολική πρόσληψη τροφών που ενέχονται στην δημιουργία νεφρολιθιάσεως και όλων των φαρμάκων που έχουν χρησιμοποιηθεί. Από πλευράς εργαστηριακού ελέγχου αίματος είναι χρήσιμο να διερευνηθούν ορισμένα συστηματικά προβλήματα που συμπεριλαμβάνουν τον πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό (υψηλό ασβέστιο και χαμηλός φωσφόρος ορού), τη νεφρική απώλεια φωσφόρου (υποφωσφαταιμία), το ενδεχόμενο ουρικής διαθέσεως (υπερουριχαιμία) και της νεφρικής σωληναριακής οξεώσεως τύπου Ι (χαμηλό κάλιο και διοξείδιο του άνθρακος, υψηλό χλώριο). Η εξέταση των ούρων θα πρέπει να περιλαμβάνει τον προσδιορισμό του pH των ούρων (pH μεγαλύτερο του 7,5 είναι συμβατό με λίθους λοιμώξεως, ενώ pH κάτω από 5,5 μπορεί να υποδηλώνει ουρική λιθίαση), τον έλεγχο του ιζήματος για κρυστάλλους και την καλλιέργεια ούρων. Καλλιέργειες θετικές για μικροοργανισμούς οι οποίοι διασπούν την ουρία (Proteus, Pseudomonas και Klebsiella) υποδεικνύουν λίθους λοιμώξεως. Επίσης, τα ούρα θα πρέπει να εξετάζονται για την παρουσία κυστίνης με ποιοτική μέθοδο. Απλή ακτινογραφία νεφρών και νεφροτομογραφιες είναι σκόπιμο να γίνουν για την ανεύρεση λίθων. Ο βαθμός της ακτινοσκιερότητας μπορεί να υποδείξει και τον τύπο του λίθου. Αν και οι λίθοι λοιμώξεως και κυστίνης είναι συχνά ακτινοσκιεροί, δεν είναι τόσο πυκνοί όπως οι λίθοι οξαλικού ή φωσφορικού ασβεστίου. Η απλή ακτινογραφία νεφρών είναι ακόμη χρήσιμη για την απεικόνιση της νεφρασβεστώσεως και των κοραλιοειδών λίθων. Ενδοφλέβια πυελογραφία είναι δυνατόν να απαιτηθεί για την ανάδειξη των ακτινοδιαβατών λίθων και την αναγνώριση ανατομικών ανωμαλιών, οι οποίες μπορεί να είναι υπεύθυνες για την δημιουργία των λίθων.

Τελικώς, όλοι οι διαθέσιμοι λίθοι θα πρέπει να εξετάζονται για τον προσδιορισμό της κρυσταλλικής τους συστάσεως. Η παρουσία κρυστάλλων ουρικού ή κυστίνης υποδηλώνει την παρουσία ουρικής διαθέσεως ή κυστινουρίας αντίστοιχα. Η ανεύρεση ανθρακικού απατίτη ή εναμμωνίου φωσφορικού μαγνησίου υποδηλώνει λίθο λοιμώξεως. Η επικράτηση του υδροξυ-απατίτη είναι δηλωτική της παρουσίας σωληναριακής οξεώσεως τύπου Ι ή πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού. Τέλος, λίθοι οι οποίοι αποτελούνται αποκλειστικά ή καθ' υπεροχήν από οξαλικό ασβέστιο είναι λιγότερο χρήσιμοι διαγνωστικά, αφού μπορεί να απαντώνται σε διάφορες οντότητες, που συμπεριλαμβάνουν την απορροφητική και τη νεφρική υπερασβεστιουρία, την υπερουρικουρία, την εντερική υπεροξαλουρία, την υποκιτρουρία και το μειωμένο όγκο ούρων.
Περισσότερο εκτεταμένη διαγνωστική εκτίμηση, η οποία κατευθύνεται στην ανεύρεση υποκειμένων μεταβολικών διαταραχών, θα πρέπει να πραγματοποιείται σε ασθενείς με υποτροπιάζουσα νεφρολιθίαση, όπως επίσης σε άτομα με αυξημένο κίνδυνο υποτροπής. Η εκτίμηση αυτή περιλαμβάνει δύο επισκέψεις, οι οποίες μπορούν να πραγματοποιηθούν σε χρονικό διάστημα μικρότερο από 3 εβδομάδες. Πριν και κατά την διάρκεια του ελέγχου, ο ασθενής θα πρέπει να διακόψει όλα τα φάρμακα που μπορούν να επηρεάσουν τον μεταβολισμό του ασβεστίου, του ουρικού και των οξαλικών, όπως επίσης και κάθε θεραπεία για την αντιμετώπιση της λιθιάσεως.

Κατά την πρώτη επίσκεψη πρέπει να λαμβάνεται πλήρες ιατρικό ιστορικό, να γίνεται λεπτομερής φυσική εξέταση, να λαμβάνεται αναλυτικό ιστορικό των διαιτητικών συνηθειών, της λήψεως υγρών και της χρήσεως φαρμάκων. Επίσης, είναι απαραίτητος ο ακτινολογικός έλεγχος με ενδοφλέβια πυελογραφία, ενώ κάθε λίθος ο οποίος έχει αποβληθεί πρέπει να στέλνεται για ποσοτική κρυσταλλογραφική ανάλυση. Οι εξετάσεις αίματος κατά την πρώτη επίσκεψη περιλαμβάνουν ασβέστιο, φώσφορο, αλκαλική φωσφατάση, νάτριο, κάλιο, χλώριο, διοξείδιο του άνθρακα, κρεατινίνη και ουρικό οξύ. Θα πρέπει ακόμα να γίνονται δύο ξεχωριστές συλλογές ούρων 24ώρου υπό συνήθη δίαιτα για τον προσδιορισμό ασβεστίου, ουρικού, κρεατινίνης, νατρίου, οξαλικών, κιτρικών, pH και συνολικού όγκου. Απλή ποιοτική ανάλυση για κυστίνη είναι αρκετή κατά τον αρχικό έλεγχο για κυστινουρία. Στη συνέχεια, ο ασθενής θα πρέπει να ακολουθήσει τουλάχιστον για 7 ημέρες και πριν τη δεύτερη επίσκεψη περιοριστική δίαιτα. Οι διαιτητικοί περιορισμοί περιλαμβάνουν 400 mg ασβεστίου, 100 mEq Νατρίου και 50 mg οξαλικών ημερησίως. Είναι χρήσιμο ο ασθενής να εφοδιάζεται με λίστα τροφίμων που επιτρέπονται και τροφίμων που απαγορεύονται. Γενικά, οι ασθενείς θα πρέπει να απέχουν από γαλακτοκομικά προϊόντα και τροφές που περιέχουν μεγάλες ποσότητες άλατος.

Κατά την δεύτερη επίσκεψη, ο ασθενής θα πρέπει να έχει συλλέξει τα ούρα του προηγούμενου 24ωρου υπό την περιοριστική δίαιτα για ασβέστιο, νάτριο και οξαλικά. Τα ούρα θα εξετασθούν για ασβέστιο, ουρικό, κρεατινίνη, νάτριο, οξαλικά, κιτρικά, pH και ολικό όγκο. Επίσης, πρέπει να λαμβάνεται δείγμα αίματος για τον έλεγχο όλων των παραμέτρων, όπως και κατά την πρώτη επίσκεψη, και για παραθορμόνη. Τέλος, είναι σκόπιμο να πραγματοποιείται μελέτη "νηστίας και φορτίσεως με ασβέστιο" το πρωί της δεύτερης επισκέψεως.

Με τον προαναφερθέντα έλεγχο των δύο επισκέψεων, οι ασθενείς είναι δυνατόν να καταταχθούν αιτιολογικά σε μία από τις κατηγορίες λιθιασικών που κάθε μία αντανακλά διαφορετική υποκείμενη μεταβολική διαταραχή. Αυτές συμπεριλαμβάνουν, μεταξύ άλλων, για τους λίθους ασβεστίου την απορροφητική υπερασβεστιουρία, τη νεφρική υπερασβεστιουρία, τον πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό, την υπερουρικουρία, την υπεροξαλουρία και την υποκιτρουρία, ενώ για τους μη ασβεστώδεις λίθους την ουρική διάθεση, την κυστινουρία και τους λίθους λοιμώξεως. Ο ακριβής χρόνος της διαγνωστικής εκτιμήσεως, μετά χειρουργική επέμβαση, εξωσωματική λιθοτριψία ή λιθιασικό επεισόδιο εξαρτάται από διάφορους παράγοντες, που περιλαμβάνουν την ένδειξη αποφράξεως, τη λοίμωξη, το νεφρικό κωλικό και τη βλάβη του νεφρικού παρεγχύματος. Είναι σκόπιμο να αναβάλλεται η πλήρης διαγνωστική εκτίμηση για τουλάχιστον ένα μήνα μετά την αντιμετώπιση της ουρητηρικής αποφράξεως ή της λοιμώξεως ή μετά τη διαδικασία απομακρύνσεως του λίθου.

πίσω στις "Τελευταίες Δημοσιεύσεις"

5. Πρόγνωση - Βασική θεραπευτική αγωγή
Οι σημαντικές πρόοδοι στην κατανόηση της αιτιολογίας και της παθογένειας της λιθιασικής νόσου έχουν αυξήσει τις δυνατότητες συντηρητικής θεραπείας (διαιτητική, φαρμακευτική). Όμως, όταν ο ασθενής με λιθίαση ανώτερου ουροποιητικού φθάνει για συμβουλή στον γιατρό, σε περισσότερο από τις μισές περιπτώσεις, θα απαιτηθεί και κάποια επεμβατική αντιμετώπιση. Πριν από τη δεκαετία του '80, η επεμβατική θεραπεία ήταν σχεδόν πάντα χειρουργική. Η ανάπτυξη της ιατρικής τεχνολογίας μετά τα μέσα της δεκαετίας του '80, οδήγησε σε δραματική μεταβολή της τακτικής στην επεμβατική αντιμετώπιση των λίθων, έτσι ώστε, σήμερα στις δυτικές χώρες η ανοικτή χειρουργική να έχει ένδειξη σε λιγότερο από το 5% των περιπτώσεων λιθιάσεως του ανωτέρου ουροποιητικού.
Η κυριότερη σύγχρονη τεχνολογική πρόοδος στα πλαίσια της επεμβατικής αντιμετωπίσεως των λίθων είναι η λιθοτριψία με εξωσωματικώς παραγόμενα κύματα κρούσεως (Extra Corporeal Shock Wave Lithotripsy, ESWL). Τα μειονεκτήματα και οι κίνδυνοι της ESWL είναι γενικώς πολύ λίγα, η αποτελεσματικότητα της όμως (με ορισμένους περιορισμούς) είναι σημαντική. Άλλη επεμβατική μέθοδος είναι η διαδερμική λιθοτριψία. Κατ' αυτήν γίνεται παρακέντηση των νεφρικών κοιλοτήτων και μέσω της παρακεντήσεως εφαρμόζεται ειδικός διαστολέας και δημιουργείται διατοιχωματικός αυλός, με σκοπό την προσπέλαση των νεφρικών κοιλοτήτων από ειδικά εργαλεία, τα οποία θρυμματίζουν τους λίθους με υπερήχους, ηλεκτροϋδραυλικά κύματα ή χρωματικές ακτίνες Laser. Σε πολλά κέντρα συνδυάζουν τη διαδερμική λίθοτριψία με την ESWL για την επίτευξη καλύτερων αποτελεσμάτων, ιδίως σε κοραλλιοειδείς και πολλαπλούς καλυκικούς λίθους. Επίσης, η ενδοσκοπική αντιμετώπιση των λίθων του ανώτερου ουροποιητικού έχει και αυτή σήμερα τις ενδείξεις της (ουρητηροσκόπιση, θρυμματισμός των λίθων του ουρητήρα και σπανίως της πυέλου) ιδιαίτερα όταν υπάρχει απόφραξη του ουρητήρα μετά ESWL.

Τέλος, η λαπαροσκοπική οδός μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε ορισμένες περιπτώσεις λιθιάσεως της πυέλου και του ουρητήρα, όπου μπορεί να επιτύχει και λύση των συμφύσεων από περιουρητηρίτιδα.
Για την πρόληψη της νεφρολιθιάσεως, των υποτροπών της, την αναστολή αυξήσεως των μικρών λίθων αλλά και τη διάλυση ορισμένων ειδών νεφρολίθων απαιτείται ειδική συντηρητική θεραπεία, η οποία περιλαμβάνει την κατάλληλη διαιτητική και φαρμακευτική αγωγή για κάθε είδος λίθου. Η συντηρητική θεραπεία έχει ως κύριο σκοπό την αντιμετώπιση των μεταβολικών και βιοχημικών διαταραχών που βοηθούν στο σχηματισμό των λίθων.
Οι δύο σημαντικότεροι παράγοντες κινδύνου για τη δημιουργία των λίθων είναι η ελάττωση του όγκου των ούρων και η αύξηση της πυκνότητας, του ή των δυσδιάλυτων αλάτων. Επομένως, η βάση της συντηρητικής αγωγής σε κάθε είδος λιθιάσεως είναι η αύξηση του όγκου των ούρων, δηλαδή της διουρήσεως, ακόμη και κατά τη διάρκεια της νύκτας. Η επίτευξη ικανοποιητικής κλινικής δράσεως απαιτεί διούρηση περισσότερο από 2 με 2,5 λίτρα το 24ωρο, ανάλογα και με το είδος της λιθιάσεως. Τα προσλαμβανόμενα υγρά πρέπει να είναι κυρίως νερό, ενώ οι διάφοροι χυμοί πρέπει να αποφεύγονται επειδή, μπορεί να προκαλέσουν αύξηση των οξαλικών στα ούρα. Η απαιτούμενη ειδική δίαιτα στους ασθενείς με νεφρολιθίαση εξαρτάται από τις μεταβολικές και βιοχημικές διαταραχές και το είδος των λίθων. Αφού δε η νεφρολιθίαση είναι χρονιά νόσος, οι διαιτητικοί περιορισμοί θα πρέπει να είναι ρεαλιστικοί.

Σε ασθενείς με λιθίαση ασβεστίου από υπερασβεστιουρία θα πρέπει να περιορίζονται οι ζωικές πρωτεΐνες, το αλάτι και τα βιομηχανοποιημένα σάκχαρα, αφού αυξάνουν την αποβολή ασβεστίου στα ούρα. Αντίθετα, οι τροφές που περιέχουν φυτικές ίνες μειώνουν την εντερική απορρόφηση ασβεστίου, αφού τα φυτικά οξέα δεσμεύουν το ασβέστιο και αυξάνουν την κινητικότητα του εντέρου. Η πλούσια σε πρωτεΐνες δίαιτα, εκτός της αυξήσεως της αποβολής του ασβεστίου, προκαλεί και αυξημένη αποβολή οξαλικών και ουρικού στα ούρα, ενώ παράλληλα μειώνει το pH και την απέκκριση κιτρικών, συνθήκες που αυξάνουν τον κίνδυνο δημιουργίας λίθων οξαλικού ασβεστίου και ουρικού. Η πλούσια σε νάτριο δίαιτα συμβάλλει στην αύξηση της ασβεστιουρίας, τόσο γιατί τα δύο αυτά ιόντα μοιράζονται κοινές θέσεις επαναρροφήσεως στο σωληνάριο, όσο και γιατί η έκπτυξη του εξωκυττάριου χώρου που δημιουργεί συμβάλλει στην αυξημένη απέκκριση ασβεστίου. Ο μεγάλος περιορισμός του ασβεστίου της τροφής θα πρέπει να αποφεύγεται αφού μπορεί να οδηγήσει σε υπεροξαλουρία από αυξημένη εντερική απορρόφηση οξαλικών.

Σε περιπτώσεις οξαλικής λιθιάσεως με εντερική υπεροξαλουρία θα πρέπει να περιορίζονται τα πράσινα λαχανικά, οι σοκολάτες, το κακάο, το τσάι, τα καρύδια και γενικώς να αποφεύγεται η μεγάλη κατανάλωση φρούτων και σαλατών. Σε περίπτωση υποτροπιάζουσας λιθιάσεως ασβεστίου με μεγάλη μεταβολική δραστηριότητα (υπερασβεστιουρία, υπεροξαλουρία, υποκιτρουρία κ.λ.π.), η οποία δεν ανταποκρίνεται στη συντηρητική αγωγή, προστίθεται φαρμακευτική θεραπεία.
Το ποιο φάρμακο θα χρησιμοποιηθεί στις περιπτώσεις υποτροπιάζουσας λιθιάσεως ασβεστίου, εξαρτάται από την υποκείμενη μεταβολική διαταραχή. Στην απορροφητική υπερασβεστιουρία (τύπου Ι), η οποία χαρακτηρίζεται από αυξημένη απορρόφηση ασβεστίου από το έντερο και κατά συνέπεια αυξημένη αποβολή στα ούρα, χρησιμοποιούνται η νατριούχος φωσφορική κυτταρίνη και οι θειαζίδες.

Στην απορροφητική υπερασβεστιουρία (τύπου II), η φαρμακευτική αγωγή μπορεί να μην είναι απαραίτητη, συνήθως αρκεί η αυξημένη πρόσληψη υγρών και η μείωση του ασβεστίου της τροφής. Στη νεφρική υπερασβεστιουρία φάρμακο εκλογής θεωρούνται οι θειαζίδες. Για την πρόληψη της υποκαλιαιμίας συνιστάται η χορήγηση κιτρικού καλίου. Στη νεφρική απώλεια φωσφόρου έχουν χρησιμοποιηθεί τα ορθοφωσφορικά, τα οποία μειώνουν το ασβέστιο ούρων, πιθανώς με απευθείας επίδραση στη σωληναριακή επαναρρόφηση, δεσμεύουν το ασβέστιο στο έντερο αλλά αυξάνουν σημαντικά το φωσφόρο των ούρων. Σε υπερασβεστιουρία από πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό η παραθυρεοειδεκτομή είναι η ιδανική θεραπεία, ενώ σε σωληναριακή οξέωση τύπου Ι η χορήγηση κιτρικού καλίου βελτιώνει την οξέωση, την υποκαλιαιμία, την υπερασβεστιουρία και την υποκιτρουρία. Στη νεφρολιθίαση από υπερασβεστιουρία έχουν ακόμη χρησιμοποιηθεί, με αμφιλεγόμενα αποτελέσματα, αντιπροσταγλανδικά φάρμακα (μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη, ιχθυέλαια, φυτικά έλαια) και ανταγωνιστές ασβεστίου.
Από τις περιπτώσεις λίθων ασβεστίου χωρίς υπερασβεστιουρία, στην εντερική υπεροξαλουρία έχουν χρησιμοποιηθεί ανθρακικό ασβέστιο, γλυκονικό μαγνήσιο, χοληστεραμίνη και κιτρικό ασβέστιο, ενώ στην πρωτοπαθή υπεροξαλουρία η πυριδοξίνη. Στην υποκιτρουρία θετικά αποτελέσματα αναφέρονται με τη χορήγηση κιτρικού καλίου, ενώ στις περιπτώσεις όπου συνυπάρχει υπομαγνησιουρία η χορήγηση κιτρικού καλίου - μαγνησίου δοκιμάζεται με ενθαρρυντικά αποτελέσματα. Στην υπερουρικουρία, η αλλοπουρινόλη αποτελεί το φάρμακο εκλογής ενώ η χορήγηση κιτρικού καλίου μπορεί να αποβεί ωφέλιμη. Στην ιδιοπαθή λιθίαση ασβεστίου χωρίς μεταβολική διαταραχή έχουν χρησιμοποιηθεί με ποικίλα αποτελέσματα τα ορθοφωσφορικά, οι θειαζίδες, η αλλοπουρινόλη, το κιτρικό κάλιο κ.α.

Για τη λιθίαση ασβεστίου έχουν επίσης δοκιμασθεί διάφορες άλλες ουσίες (πίτουρα, θειοθειικό νάτριο) αλλά τελευταία το ενδιαφέρον έχει στραφεί και προς την αύξηση της ανασταλτικής δραστικότητας των ούρων με πολυανιόντα όπως το sodium pentosan polysulfate, ημι-συνθετικό πολυανιόν παρόμοιο με την ηπαρίνη, ένα παράγωγο συγγενές της γλυκοζαμινογλυκάνης δερματάνης η νεφροκαλσίνη κ.α.
Πρόσφατα για τη μη επιπεπλεγμένη λιθίαση ασβεστίου, που αφορά τη πλειοψηφία των ασθενών με υποτροπιάζουσα νεφρολιθίαοη, έχει προταθεί ένα απλοποιημένο θεραπευτικό σχήμα. Η μη επιπεπλεγμένη λιθίαση ασβεστίου χαρακτηρίζεται από φυσιολογικό ασβέστιο και ουρικό οξύ στο αίμα, λίθους ασβεστίου και την απουσία λοιμώξεως του ουροποιητικού, εντερικής νόσου ή έκδηλης υπεροξαλουρίας. Σύμφωνα με αυτό το σχήμα οι ασθενείς με μη επιπεπλεγμένη λιθίαση ασβεστίου χωρίζονται σε δύο ομάδες ανάλογα με την παρουσία ή όχι υπερασβεστιουρίας. Όσοι παρουσιάζουν υπερασβεστιουρία αντιμετωπίζονται θεραπευτικά με θειαζίδες και κιτρικό κάλιο, ενώ όσοι έχουν φυσιολογικό ασβέστιο στα ούρα λαμβάνουν μόνο κιτρικό κάλιο.

Σε ασθενείς με λίθους ουρικού οξέος, εκτός από την αύξηση του όγκου των ούρων, συνιστάται περιορισμός των τροφών με ζωικές πρωτεΐνες και πουρίνες, γιατί αυξάνουν την αποβολή ουρικού οξέως στα ούρα και μειώνουν το pH τους. Επίσης, οι ασθενείς αυτοί θα πρέπει να αποφεύγουν φάρμακα τα οποία προκαλούν αύξηση του ουρικού στα ούρα (προβενεσίδη, ασπιρίνη). Οι λίθοι του ουρικού οξέος με την κατάλληλη φαρμακευτική αγωγή είναι δυνατόν να διαλυθούν εάν δεν έχουν καλυφθεί από άλατα ασβεστίου. Ο βασικός σκοπός της θεραπευτικής αντιμετωπίσεως των ασθενών με ουρική διάθεση είναι η αύξηση του pH των ούρων πάνω από 5,5 και κατά προτίμηση περίπου στο 6,5-6,8. Για τον σκοπό αυτό προτιμάται το κιτρικό κάλιο, το οποίο είναι ικανό να διατηρήσει το pH των ούρων περίπου στο 6,5-6,8 με δύο ή τρεις δόσεις ημερησίως, θα πρέπει να αποφεύγεται η αλκαλοποίηση των ούρων σε pH άνω του 7,0, γιατί τότε υπάρχει πιθανότητα καθιζήσεως φωσφορικού ασβεστίου (υδρόξυ - απατίτης) και κατά συνέπεια αυξημένος κίνδυνος δημιουργίας λίθων ασβεστίου. Για την αλκαλοποίηση των ούρων έχει ακόμα χρησιμοποιηθεί η ακεταζολαμίδη, το διττανθρακικό νάτριο και το κιτρικό νάτριο. Στην αγωγή προστίθεται αλλοπουρινόλη, ιδίως όταν η υπερουρικουρία είναι υψηλή ή συνυπάρχει υπερουριχαιμία.

Σε ασθενείς με νεφρολιθίαση από κυστινουρία, σκοπός της θεραπείας είναι η μείωση της συγκεντρώσεως της κυστίνης κάτω από το όριο διαλυτότητας. Το αρχικό θεραπευτικό πρόγραμμα περιλαμβάνει τη μεγάλη πρόσληψη υγρών με σκοπό την διατήρηση της διουρήσεως πάνω από 3 L / 24ωρο και τη χορήγηση κιτρικού καλίου, για να ανέβει το pH των ούρων πάνω από 7,0. Η διαλυτότητα της κυστίνης αυξάνει απότομα καθώς το pH ανέρχεται από το 7,0 στο 8,0. Έτσι, η αλκαλοποίηση των ούρων σε συνδυασμό με την αύξηση του όγκου τους βοηθούν σημαντικά στη διατήρηση της κυστίνης σε διάλυση. Σε ότι αφορά τη διαιτητική αντιμετώπιση, αυτή είναι δύσκολη και οι διάφορες προσπάθειες με δίαιτες χαμηλής μεθειονίνης (περιέχουν μειωμένη ποσότητα του προδρόμου της κυστίνης) έδειξαν ότι δε μειώνουν σημαντικά την παραγωγή κυστίνης. Επιπλέον, οι δίαιτες αυτές δεν είναι πρακτικά εφαρμόσιμες, αφού σχεδόν όλες οι ζωικές πρωτεΐνες περιέχουν μεθειονίνη. Ουσιαστικά αποκλείονται από τη διατροφή τα ψάρια και τα αυγά. Η φαρμακευτική θεραπεία περιλαμβάνει τη χορήγηση D - πενικιλλαμίνης, α - μερκαπτοπροπιονυλγλυκίνης (Thiola) και τελευταία καπτοπρίλη, της οποίας το δισουλφίδιο με κυστεΐνη είναι 4 φορές ισχυρότερο από το δισουλφίδιο της με την D - πενικιλλαμίνη. Η τελευταία είναι ιδιαίτερα τοξική και μπορεί να προκαλέσει πυρετό, εξανθήματα, λευκοπενία, θρομβοπενία και νεφρωσικό σύνδρομο. Αντίθετα, η α - μερκοπτοπροπιονυλγλυκίνη είναι λιγότερο τοξική, ενώ για την καπτοπρίλη απαιτείται μεγαλύτερη εμπειρία. Συμπερασματικά, η θεραπευτική αγωγή μπορεί μερικές φορές να οδηγήσει σε διάλυση των λίθων κυστίνης που δεν προκαλούν απόφραξη, αλλά συχνότερα μπορεί να είναι ιδιαίτερα χρήσιμη στην πρόληψη της μεγεθύνσε-ως των λίθων και τη δημιουργία νέων.
Για τους λίθους λοιμώξεως, καμία προληπτική αγωγή δεν μπορεί να αποδώσει, αν δεν απομακρυνθεί τελείως ο λίθος. Στον απαλλαγμένο λίθου νεφρό, η σύσταση για προφύλαξη από υποτροπή περιλαμβάνει ουσιαστικά την παρατεταμένη αντιβίωση. Η οξινοποίηση των ούρων και η χρησιμοποίηση ανασταλτών της ουρεάσης δεν έχουν δικαιολογήσει τις προσδοκίες. Ως αναοταλτές της ουρεάσης έχουν χρησιμοποιηθεί το ακετοϋδροξαμικό οξύ, η υδροξυούρια και το προπιονικό - υδροξαμικό οξύ. Οι ασθενείς με λίθους λοιμώξεως πρέπει να υποβάλλονται σε συχνές καλλιέργειες ούρων μετά την απομάκρυνση του λίθου. Κατά τη διάρκεια του πρώτου εξαμήνου, καλλιέργεια ούρων είναι απαραίτητο να πραγματοποιείται ανά μήνα και ακολούθως ανά δίμηνο για δύο χρόνια. Η παρουσία λίγων αποικιών μικροβίων, τα οποία διασπούν την ουρία πρέπει να θεωρείται παθολογική και να αντιμετωπίζεται με την κατάλληλη θεραπευτική αγωγή.

Βιβλιογραφία

1. Βιρβιδάκης Κ. Παθογένεια νεφρολιθίαοης. Νεφρολιθίααη, συζήτηση στρογγυλής τραπέζης. Ελληνική Νεφρολογία, 1996:8:210-215.
2. Lemann J JR. Nephrolithiasis. In: Stein JH. ed. Internal Medicine. St Louis. Mosby: 1994: 2645 - 2655.
3. Μαγιοπούλου - Συμβουλίδου Ντ. Επιδημιολογία: Γενετικοί και διαιτητικοί παράγοντες. Νεφρολιθίαση, συζήτηση στρογγυλής τραπέζης. Ελληνική Νεφρολογία, 1996:8:205 - 209.
4. Pak CYC. Southwestern Internal Medicine Conference: Medical Management of Nephrolithiasis - A new Simplified Approach for General Practice.
Am JMedSci, 1997; 313:215-219.
5. Preminger GM, Pak CYC. Nephrolithiasis: In: Jacobson RJ, Sriker GE, Klahr S, eds. The principles and practice of nephrology. St Louis: Mosby. 1995:1015-1031.

πίσω στις "Τελευταίες Δημοσιεύσεις"