Άσκηση και Οστεοπόρωση
(2000)

Είναι γνωστό από πολλές μελέτες ότι η άσκηση μειώνει τον κίνδυνο εμφάνισης διαφόρων νόσων όπως, η στεφανιαία νόσος, το αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, η αρτηριακή υπέρταση, ο μη ινσουλινοεξαρτώμενος σακχαρώδης διαβήτης κ.α.(1) Η άποψη ότι η άσκηση ασκεί ευεργετική επίδραση στην οστική μάζα είναι βαθιά ριζωμένη σε πολλούς από τους ασχολούμενους με την οστεοπόρωση. Γι' αυτό συνιστούν σαν συμπληρωματικό μέσο στην θεραπεία της οστεοπόρωσης την εκτέλεση ορισμένων ασκήσεων όπως, περπάτημα, jogging, ασκήσεις με βάρη κ.λ.π.
Ωστόσο η αντίληψη αυτή, σαν γενικός κανόνας, δεν τεκμηριώνεται βιβλιογραφικά και επομένως θα πρέπει να αναθεωρήσουμε τις απόψεις μας για την βιολογική σημασία που έχει σήμερα η άσκηση στην αντιμετώπιση της οστεοπόρωσης. Φαίνεται δηλαδή ότι η επίδραση της άσκησης στην οστική μάζα ποικίλει και εξαρτάται μεταξύ άλλων από την ηλικία, το φύλο, το είδος της άσκησης, τη θέση του οστού αλλά και από την παρουσία ή μη άλλων διαταραχών (διατροφής, ενδοκρινών αδένων) που μπορεί να σχετίζονται και με αυτή καθεαυτή την άσκηση.

Η οστεοπόρωση είναι μια συστηματική νόσος του σκελετού που χαρακτηρίζεται από χαμηλή οστική μάζα και διαταραχή της μικροαρχιτεκτονικής του οστίτη ιστού, με επακόλουθο την αύξηση της ευθραυστοτητάς των οστών και του κινδύνου για κατάγματα (2). Είναι μία πάθηση με μεγάλες κοινωνικοοικονομικές συνέπειες και το πρόβλημα παρ' όλες τις ιδιαιτερότητες του [γενετικοί παράγοντες φαίνεται να είναι υπεύθυνοι για το 60 - 80 % της διακύμανσης των τιμών της κορυφαίας οστικής μάζας (3)] είναι παγκόσμιο και γίνεται όλο και μεγαλύτερο αφού ο αριθμός των καταγμάτων αυξάνει με την ηλικία και ο πληθυσμός της γης γηράσκει με ταχείς ρυθμούς. Ομάδα ειδικών της Παγκόσμιας Οργάνωσης Υγείας καθόρισε τα εξής διαγνωστικά κριτήρια με βάση την οστική πυκνότητα (4).
1) Φυσιολογικό : οστική πυκνότητα μέχρι 1 σταθερά απόκλιση (SD) κάτω από την μέση τιμή των νέων ενηλίκων.
2) Οστεοπενία : οστική πυκνότητα μεταξύ 1 και 2,5 SD κάτω από την μέση τιμή των νέων ενηλίκων.
3) Οστεοπόρωση : οστική πυκνότητα περισσότερο από 2,5 SD κάτω από την μέση τιμή των νέων ενηλίκων.
4) Εγκατεστημένη οστεοπόρωση : οστική πυκνότητα περισσότερο από 2,5 SD κάτω από την μέση τιμή των νέων ενηλίκων και συνύπαρξη ενός ή περισσοτέρων καταγμάτων λόγω ευθραυστότητας των οστών.

Η συνήθης εικόνα των μεταβολών της οστικής μάζας και της οστικής πυκνότητας περιλαμβάνει την απόκτηση της μέγιστης οστικής μάζας κατά την διάρκεια της ανάπτυξης, μια επιπέδωση κατά την ενηλικίωση και απώλεια οστού με την γήρανση. Η γήρανση συνοδεύεται από επιδείνωση της δομής και της λειτουργίας του μυοσκελετικού συστήματος. Υπάρχουν ενδείξεις ότι η οστική μάζα, η μυϊκή μάζα και η δύναμη αρχίζουν να μειώνονται μετά την ηλικία των 35 - 40 ετών και οι αλλαγές αυτές επιταχύνονται στις γυναίκες κατά την εμμηνόπαυση(5). Σε μεγαλύτερες ηλικίες αυξάνεται σημαντικά ο κίνδυνος καταγμάτων και λειτουργικής ανικανότητας. Αν και κυρίως γενετικοί παράγοντες προσδιορίζουν την ανάπτυξη της οστικής μάζας, η άσκηση, η πρόσληψη ασβεστίου, ορμονικοί παράγοντες κ.λ.π. μπορούν να τροποποιήσουν σημαντικά την διαδικασία κατά την διάρκεια της αύξησης (modeling) και της αναδόμησης (remodeling) του οστού (5). Πάντως η άσκηση φαίνεται να έχει πολύ σημαντικότερο ρόλο στη δόμηση του οστού κατά την διάρκεια της αύξησης παρά κατά την διάρκεια της αναδόμησης του (6,7).

Όταν εκτιμάται η "συνολική" οστική μάζα ή η "τοπική" οστική πυκνότητα οι γυναίκες έχουν χαμηλότερες τιμές από τους άνδρες ιδιαίτερα μετά την εμμηνόπαυση που η οστική απώλεια μπορεί να επιταχύνεται λόγω της αυξημένης οστικής απορρόφησης με την έλλειψη των οιστρογόνων. Εντούτοις οι διαφορές μεταξύ ανδρών και γυναικών είναι σημαντικά μικρότερες όταν λαμβάνεται υπ' όψη το μέγεθος των οστών και τα αποτελέσματα εκφράζονται ως "αληθείς" ογκομετρικές οστικές πυκνότητες. Πάντως και στις δύο περιπτώσεις η οστική απώλεια είναι σημαντικά μεγαλύτερη στις ηλικιωμένες γυναίκες απ' ότι στους ηλικιωμένους άνδρες (5). Η επίδραση της άσκησης στην οστική πυκνότητα φαίνεται να είναι ελαφρώς καλύτερη στα συμπαγή οστά και τους άνδρες απ' ότι στα καθ' υπεροχήν φλοιώδη και τις γυναίκες (8).

Τα οστά είναι ένας δυναμικός ιστός που ανταποκρίνεται στο μηχανικό stress και φαίνεται ότι οι οστεοβλάστες απαντούν σ' αυτό παράγοντας αλκαλική φωσφατάση κολλαγόνο και mRNA (9). Είναι πιθανό η επίδραση του μηχανικού ερεθίσματος να προκαλεί την απελευθέρωση μονοξειδίου του αζώτου το οποίο να δρα σαν ένας πρώιμος μεσολαβητής της δόμησης του οστού (10). Σε νεαρά πειραματόζωα η φυσική δραστηριότητα προκαλεί αύξηση των οστών, ενώ η ακινησία προκαλεί ελάττωση της οστικής μάζας (11,12). Φαίνεται όμως ότι τα νεαρά οστικά κύτταρα μπορούν να διεγείρονται από τον μηχανικό ερεθισμό, ενώ αντίθετα τα γηραιά κύτταρα δεν απαντούν (13). Πράγματι έχει φανεί ότι οι οστεοβλάστες ηλικιωμένων οστεοπορωτικών ατόμων απαντούν στα μηχανικά ερεθίσματα σαφώς λιγότερο απ' ότι αντίστοιχοι οστεοβλάστες νεαρών ατόμων και μετεμμηνοπαυσιακών γυναικών (14,15). Ο οστίτης ιστός είναι ιδιαίτερα ευαίσθητος πριν και κατά την διάρκεια της ήβης και είναι πιθανό ακόμα και μικρής αντίστασης ασκήσεις κατά την διάρκεια της εφηβείας να έχουν θετική επίδραση στην οστική πυκνότητα και την μέγιστη οστική μάζα (8,16).

Μελέτες σε πειραματόζωα έχουν δείξει ότι ασκήσεις που παράγουν υψηλή σχέση επιβάρυνσης / έντασης (loading / strain) μεγιστοποιούν την οστεογενετική δράση (17). Για το λόγο αυτό συνιστάται από πολλούς η εκτέλεση ορισμένων ασκήσεων που προκαλούν βίαιη δι' επαφής επιβάρυνση (high impact loading exercises, HILE) που περιλαμβάνουν ασκήσεις με βάρη aerobics, άλματα κ.λ.π. (18, 19).

Είναι γνωστό από την βιβλιογραφία ότι υπάρχει συσχέτιση μεταξύ της άσκησης και της οστικής πυκνότητας (20). Σε μελέτες έχουν αναφερθεί διαφορές μέχρι και 15% στο ισχίο και την Ο.Μ.Σ.Σ. μεταξύ αθλητών και φυσιολογικών ατόμων με καθιστική ζωή (21,22). Επίσης σε επαγγελματίες τεννίστες έχουν αναφερθεί διαφορές στην οστική μάζα της τάξης του 30% μεταξύ των δύο χεριών (23). Μελέτη σύγκρισης της οστικής μάζας Ελλήνων πρωταθλητών πέντε αθλημάτων (ποδηλασία, πυγμαχία, πάλη, κολύμβηση και άρση βαρών) έδειξε ότι όλοι οι αθλητές ανεξαρτήτως αθλήματος είχαν αυξημένη οστική μάζα σε σχέση με τους αντίστοιχους φυσιολογικούς και ότι η κολύμβηση και η γυμναστική παρουσίασαν την μικρότερη αύξηση ενώ η άρση βαρών την μεγαλύτερη (24). Σε άλλη μελέτη από την Φινλανδία αναφέρεται ότι οι υψηλότερες κατά περιοχή οστικές πυκνότητες έχουν βρεθεί σε αθλητές της άρσης βαρών και bodybuilders (25). Γενικά υψηλότερη οστική πυκνότητα έχει βρεθεί σε αθλητές που προπονούνται με φόρτιση βάρους ενώ δραστηριότητες όπως η κολύμβηση φαίνεται να είναι λιγότερο αποτελεσματικές τουλάχιστον στις νεώτερες ηλικίες (5, 23,26).
Είναι ιδιαίτερα ενδιαφέρον το γεγονός ότι η οστική πυκνότητα έχει βρεθεί να σχετίζεται με την μυϊκή μάζα και την δύναμη.

Πρόσφατα έχει διατυπωθεί η υπόθεση ότι αν και μη μηχανικοί παράγοντες (ορμονικοί, διαιτητικοί) συμβάλουν στη σχετιζόμενη με την ηλικία απώλεια της οστικής μάζας οι μηχανικές επιδράσεις της χρησιμοποίησης των μυών θα μπορούσαν να επικρατήσουν στον έλεγχο του οστικού ισοζυγίου και την εξέλιξη του στον χρόνο και σε ανατομικό επίπεδο (5). Το γήρας προκαλεί απώλεια μυϊκής μάζας και δύναμης (27). Αυτές οι αλλαγές έχουν επιβλαβείς επιδράσεις στη λειτουργική ικανότητα, την οστική πυκνότητα και την ευαισθησία στην ινσουλίνη (8). Διάφορες μελέτες έχουν δείξει ότι η ικανότητα των ηλικιωμένων ανδρών και γυναικών να ανταποκρίνονται στην δυναμική άσκηση διατηρείται σε πολύ μεγάλη ηλικία (28). Επίσης υπάρχει η άποψη ότι τα οιστρογόνα και η αχρησία μπορεί να δρουν στους ίδιους μηχανισμούς ελέγχου και ότι ένα μέρος της απώλειας οστού μπορεί να προληφθεί με την αποφυγή της μείωσης της μυϊκής μάζας με την ηλικία. Αν και οι μελέτες για την αλληλεπίδραση της άσκησης και των οιστρογόνων έχουν δώσει μερικώς αλληλοσυγκρουόμενα αποτελέσματα (5). Είναι πάντως πιθανό γενετικοί παράγοντες να είναι υπεύθυνοι για την συσχέτιση μεταξύ οστικής και μυϊκής μάζας αφού σε μελέτες με μονοζυγωτικούς διδύμους φάνηκε ότι οι συσχετίσεις παύουν να υφίστανται αν γίνει διόρθωση ως προς το ύψος (29).

Στα παιδιά η άσκηση προκαλεί υπερτροφία του σκελετού (30,31). Η άσκηση κατά την διάρκεια της ανάπτυξης του σκελετού, πριν δηλαδή αυτός φθάσει την κορυφαία οστική μάζα, δρα ευεργετικά προκαλεί δηλαδή αύξηση της οστικής μάζας όχι μόνο των οστών που ασκούνται αλλά ολόκληρου του σκελετού (32). Τα πρώτα δέκα χρόνια της ζωής είναι σημαντικά γι' αυτή την διαδικασία. Σε αθλήτριες του squash και του τέννις έχει βρεθεί ότι αν η άσκηση αρχίσει πριν την εμμηναρχή τότε μπορεί να προκαλέσει σημαντική βελτίωση της οστικής μάζας του χεριού που αθλείται (6). Σε άλλη μελέτη 20χρονα κορίτσια που ασκούντο στο ποδόσφαιρο κατά μέσο όρο για 5 χρόνια (εύρος 2 - 9 χρόνια) είχαν κατά 10 - 15 % μεγαλύτερη οστική πυκνότητα στο ισχίο και την Ο.Μ.Σ.Σ. (33). Ακόμη, διάφορες μελέτες έχουν δείξει ότι σε νεαρές χορεύτριες μπαλέτου και αθλήτριες της γυμναστικής, η οστική πυκνότητα είναι φυσιολογική στο άνω ημιμόριο του σώματος τους αλλά αυξημένη στη λεκάνη και τα κάτω άκρα που κυρίως ασκούν (34,35).

Σε πρόσφατη μελέτη Ελλήνων αθλητών της άρσης βαρών, μέσης ηλικίας 17 ετών, βρέθηκε να έχουν υψηλότερη οστική πυκνότητα από αντίστοιχης ηλικίας και δείκτη μάζας σώματος εφήβους με συνήθη σωματική δραστηριότητα. Επιπλέον, όσο εντατικά προπονούνται οι έφηβοι αθλητές και όσο καλύτερη επίδοση επιδεικνύουν στο άθλημα τους τόσο υψηλότερη οστική πυκνότητα παρουσιάζουν (36). Τα δεδομένα αυτά ενισχύουν την άποψη για τον ευεργετικό ρόλο της άσκησης κατά την διάρκεια της ανάπτυξης. Επομένως σε νεαρές ηλικίες θα πρέπει να δοθεί έμφαση στο να αυξηθεί η οστική μάζα στο μέγιστο της τιμής που είναι γενετικά προκαθορισμένη, ιδιαίτερα στην εφηβεία όπου δημιουργείται το μισό περίπου της οστικής μάζας ενός ενήλικα. Επιπλέον, κατά την παιδική και εφηβική ηλικία θα πρέπει να εξαλειφθούν όλοι εκείνοι οι παράγοντες που επηρεάζουν αρνητικά την επίτευξη της κορυφαίας οστικής μάζας (έλλειψη κινητικότητας, ακινησία, ανεπαρκείς διατροφή, ορμονικές διαταραχές, φάρμακα που απορροφούν οστό κ.λ.π.) (37).

Κατά πόσο οι διαφορές που δημιουργούνται στην οστική μάζα με την άσκηση παραμένουν στην ενήλικη ζωή, τότε δηλαδή που συμβαίνουν τα οστεοπορωτικά κατάγματα, είναι ένα ερώτημα. Σύγκριση της οστικής μάζας παλαιών πρωταθλητριών ηλικίας 40 - 65 ετών με αντίστοιχες φυσιολογικές γυναίκες έδειξε διαφορές της τάξης του 6 - 10% γεγονός που υποδηλώνει ότι η άσκηση σε νεαρή ηλικία δημιούργησε αύξηση της οστικής μάζας, αύξηση που παρέμενε βιολογικά σημαντική αν συγκριθεί με την αντίστοιχη της τάξης του 1 - 3% που αναφέρεται σε μελέτες άσκησης σε ενήλικες (38). Σε άλλη μελέτη βρέθηκε ότι αθλητές που προπονούνται για μικρό χρονικό διάστημα διατήρησαν οστική πυκνότητα πάνω από το μέσο όρο σε μεγάλη ηλικία (39).

Είναι επίσης πιθανό οφέλη που έχουν προκύψει από υψηλά επίπεδα άσκησης να διατηρούνται με πολύ λιγότερη προσπάθεια αφού έχει φανεί ότι παλαίμαχες αθλήτριες ποδοσφαίρου ηλικίας 34 - 84 ετών έχουν αυξημένη οστική πυκνότητα σε σχέση με τις αντίστοιχες ομάδες ελέγχου και εξακολουθούν να διατηρούν υψηλότερη οστική μάζα από τα αντίστοιχα φυσιολογικά άτομα (40). Αντίθετα έχει βρεθεί ότι ενήλικοι επαγγελματίες χορευτές και χορεύτριες, έχουν ελαφρά ελαττωμένη οστική πυκνότητα από τα αντίστοιχα φυσιολογικά άτομα, άρα αυτή η υπερτροφία των οστών είναι δυνατόν να εξανεμίζεται σε μεγαλύτερες ηλικίες (41). Βέβαια, στην τελευταία περίπτωση δεν θα πρέπει να υποεκτιμάται η σημασία της μειωμένης σίτησης αλλά και των ενδοκρινικών διαταραχών που μπορεί να συνυπάρχουν στις γυναίκες (42). Πάντως, η καλύτερη απόδειξη της υπόθεσης ότι η άσκηση στα πρώτα χρόνια της ζωής δημιουργεί τις προϋποθέσεις για μόνιμα οφέλη που να έχουν βιολογική σημασία αργότερα στη ζωή, θα ήταν ίσως το εύρημα ότι οι παλιές αθλήτριες έχουν χαμηλότερο αριθμό καταγμάτων από αντίστοιχης ηλικίας άτομα. Αν αυτό επιβεβαιωθεί, τότε υπάρχει θέση για τον ευεργετικό ρόλο της άσκησης στην πρόληψη των καταγμάτων αλλά η άσκηση πρέπει να αρχίσει νωρίς.

Σε ενήλικα άτομα η άσκηση φαίνεται να έχει πενιχρά αποτελέσματα στην οστική μάζα. Οι περισσότεροι ερευνητές αναφέρουν τέτοιου μικρού βαθμού μεταβολές της οστικής μάζας που είναι άκρως απίθανο να προκαλέσουν μόνες τους ελάττωση του κινδύνου κατάγματος. Έτσι, σε μελέτες διάρκειας 9 -24 μηνών με άσκηση φόρτισης με βάρη, παρατηρήθηκαν μεταβολές της τάξης του 1 - 3% ή λιγότερο από μισή σταθερή απόκλιση (43-45). Η σωματική δραστηριότητα σε ενήλικα άτομα καθώς και σε ηλικιωμένους έχει μικρή επίδραση στα οστά τους, αν και εντετοπισμένη άσκηση με βάρη φαίνεται να προκαλεί περιορισμένη (<2%) τοπική υπερτροφία (46-48). Ωστόσο έχουν δειχθεί ευεργετικά αποτελέσματα της άσκησης στο μυϊκό σύστημα ακόμα και στα ηλικιωμένα άτομα και αυτά μπορεί να είναι πολύ σπουδαιότερα από οποιαδήποτε έστω και μικρή ευεργετική επίδραση στον σκελετό (49).

Σε τυχαιοποιημένη μελέτη με άσκηση με βάρη διάρκειας 12 μηνών οι συμμετέχουσες 44 υγιείς μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες παρ' ότι έδειξαν αύξηση της μυϊκής δύναμης δεν εμφάνισαν αύξηση της οστικής πυκνότητας στην Ο.Μ.Σ.Σ., τον καρπό ή τον αυχένα του μηριαίου (50). Σε πρόσφατη μετά - ανάλυση της επίδρασης της άσκησης στην πρόληψη της απώλειας οστικής μάζας σε υγιείς μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες ηλικίας άνω των 50 ετών όπου αναλύθηκαν τα αποτελέσματα από 18 εργασίες από ένα σύνολο 217 δημοσιεύσεων της τελευταίας δεκαετίας βρέθηκε μικρή στατιστικά σημαντική συσχέτιση του επίπεδου της άσκησης με την οστική μάζα της Ο.Μ.Σ.Σ., ενώ δεν υπήρχε συσχέτιση με την οστική πυκνότητα στον καρπό ή το ισχίο (51). Θα πρέπει πάντως να σημειωθεί ότι στην ανάλυση των αποτελεσμάτων δεν λήφθηκε υπ' όψη η διάρκεια και η ένταση των ασκήσεων.
Στους ενήλικες και όχι μόνο οι ασκήσεις HILE μπορεί να προκαλέσουν ανεπιθύμητες ενέργειες και να αυξήσουν τον κίνδυνο πρόκλησης καταγμάτων καταπόνησης ιδιαίτερα σε εύθραυστους σκελετούς. Ακόμα, μπορεί να αυξήσουν τον κίνδυνο εμφάνισης οστεοαρθρίτιδας. Από παλιά έχει δειχθεί ότι μια βασική αιτία της οστεοαρθρίτιδας είναι η βίαιη δι' επαφής επιβάρυνση (impact loading) (52). Υπάρχουν ενδείξεις ότι οι ασκήσεις HILE κάνουν κακό στις αρθρώσεις. Πράγματι οι δραστηριότητες που έχουν συνδεθεί με αυξημένο κίνδυνο οστεοαρθρίτιδας περιλαμβάνουν τα άλματα, την άρση βαρών και αθλήματα με ασκήσεις HILE, ασκήσεις δηλαδή που συνιστούμε για την πρόληψη και θεραπεία της οστεοπόρωσης (53-55).

Υπάρχουν περιπτώσεις όπου η άσκηση συνοδεύεται με ελάττωση της οστικής μάζας. Κλασσικό παράδειγμα το σύνδρομο της τριάδας των αθλητριών. Το σύνδρομο αυτό χαρακτηρίζεται από διαταραχές της σίτισης, αμηνόρροια και οστεοπόρωση και παρουσιάζεται όχι μόνο σε υψηλού επιπέδου αθλήτριες αλλά και σε κορίτσια και γυναίκες με σωματική δραστηριότητα (42). Δυνητικά όλα τα σωματικά δραστήρια κορίτσια ή γυναίκες μπορεί να αναπτύξουν ένα ή περισσότερα από τα μέρη του συνδρόμου. Όμως βιολογικές αλλαγές, η ανάγκη για την ανεύρεση συντρόφου, η κοινωνική τάση για αδυνάτισμα και η φροντίδα για ωραίο κορμί που παρουσιάζονται κατά την ήβη κάνουν την εφηβεία την περισσότερο επικίνδυνη περίοδο. Επίσης η συμμετοχή σε αθλήματα που δίνουν έμφαση στο χαμηλό σωματικό βάρος μπορεί να είναι παράγοντας κινδύνου. Άρρενες αθλητές ειδικά όσοι ασχολούνται με αθλήματα που απαιτούν ρύθμιση του σωματικού βάρους και αντοχή είναι επίσης σε κίνδυνο για διαταραχές της σίτισης και anorexia nervosa.

Η έντονη άσκηση σε άνδρες με anorexia nervosa μπορεί να συνοδεύεται με υπογοναδισμό και οστεοπόρωση (42). Στην βιβλιογραφία αναφέρονται επίσης περιπτώσεις όπου η άσκηση συνοδεύτηκε από ελάττωση της οστικής μάζας χωρίς να υπάρχει σαφής ερμηνεία. Σε μελέτη επίδρασης της άσκησης σε 151 νεοσύλλεκτους η οστική μάζα στην Ο.Μ.Σ.Σ. ελαττώθηκε κατά 2,1 ± 0,4%56. Σε μελέτη σε προέμμηνοπαυσικές γυναίκες ενώ η άσκηση με βάρη προκαλούσε αύξηση της δύναμης των μυών κατά 57% υπήρχε ταυτόχρονη ελάττωση της τάξης του 3,9 ± 1,0% στην οστική πυκνότητα της Ο.Μ.Σ.Σ. (57). Τέλος σε άλλη μελέτη σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες κατά την διάρκεια εννέα μηνών άσκησης με βάρη παρατηρήθηκε αύξηση της μυϊκής δύναμης από 22,7 μέχρι 36,3% αλλά η οστική πυκνότητα μειώθηκε στον αυχένα του μηριαίου κατά 2,7 ± 1,2% 44. Είναι ενδεχόμενο οι αλλαγές στον μεταβολισμό των οστών να είναι εν μέρει υπεύθυνες για τις μεταβολές που παρατηρήθηκαν.

Όμως το τελικό ζητούμενο δεν είναι η αύξηση της οστικής μάζας αλλά η μείωση του αριθμού των καταγμάτων και η τακτική άσκηση είναι πιθανώς η μόνη μέθοδος που αποτρέπει τα οστεοπορωτικά κατάγματα, το πραγματικό πρόβλημα της οστεοπόρωσης, αφού προλαμβάνει και την οστεοπόρωση και τις πτώσεις (58).
Η άσκηση βελτιώνει το περπάτημα, την ισορροπία, τον συντονισμό, τον χρόνο αντίδρασης και την μυϊκή δύναμη ακόμα και σε υπερήλικα και ασθενικά ηλικιωμένα άτομα(18,43). Όμως η ικανότητα της να μειώνει τον κίνδυνο των πτώσεων (γενικά ή τραυματικών) αμφισβητείται και όταν τα στοιχεία από τις διάφορες μελέτες αποδεικνύουν κάποια επίδραση αυτή είναι σχετικά μικρή (58). Όμως, δεν πρέπει να ξεχνάμε ότι ο τύπος της άσκησης διαφέρει σημαντικά μεταξύ των διαφόρων μελετών και ένα ιδανικό πρόγραμμα ασκήσεων ίσως δεν έχει χρησιμοποιηθεί. Δηλαδή μπορεί ο τύπος της άσκησης να μην είναι ο καλύτερος για προστασία από τις πτώσεις και η συχνότητα ή η ένταση μπορεί να είναι ανεπαρκείς για να δείξουν καθαρή μείωση της συχνότητας των πτώσεων στις ομάδες παρέμβασης. Είναι χαρακτηριστικό ότι σε πρόσφατη τυχαιοποιημένη μελέτη γυναικών ηλικίας 80 ετών και άνω, στην οποία είχε δοθεί ιδιαίτερη προσοχή στις διάφορες παραμέτρους της άσκησης η προπόνηση δύναμης και ισορροπίας μείωσε την συχνότητα των πτώσεων περισσότερο από 30% (59).

Υπάρχουν στοιχεία ότι στους ηλικιωμένους η άσκηση κατά το παρελθόν και η τρέχουσα φυσική δραστηριότητα προστατεύουν από τα κατάγματα του ισχίου μειώνοντας τον κίνδυνο έως και 50% (58). Άμεσες μετρήσεις των δυνάμεων που εξασκούνται στο ισχίο έχουν δείξει ότι η μέγιστη τιμή τους επισυμβαίνει όταν σκοντάφτουμε. Τότε οι δυνάμεις που εξασκούνται στο ισχίο είναι υπερδιπλάσιες από τις αντίστοιχες δυνάμεις που εξασκούνται κατά το τροχάδην ή το ανέβασμα τις σκάλας (60,61). Επομένως η κακή ισορροπία μπορεί να προκαλέσει βλάβη στο ισχίο ακόμη και χωρίς πτώση. Ο καλύτερος συνδυασμός για τους ηλικιωμένους φαίνεται να είναι έντονη άσκηση κατά το παρελθόν και μέτρια πρόσφατη δραστηριότητα αφού η έντονη άσκηση σε μεγάλη ηλικία μπορεί να αυξήσει την προδιάθεση σε ατυχήματα από πτώσεις. Από τις διάφορες μορφές άσκησης η προπόνηση με βάρη φαίνεται να προστατεύει περισσότερο αλλά ακόμη και το βάδισμα και το ανέβασμα της σκάλας μπορεί να είναι προστατευτικά. Μερικές μόνο μελέτες έχουν επικεντρωθεί στην επίδραση της άσκησης σε άλλα κατάγματα εκτός των ισχίων και τα ευρήματα είναι μερικώς αντικρουόμενα (58).

Οι ήπιου τύπου ασκήσεις δεν αυξάνουν τον κίνδυνο οστεοαρθρίτιδας και πρόσφατη μελέτη δείχνει ότι οι ασκήσεις που ενισχύουν τους τετρακέφαλους μύες μπορούν να επιβραδύνουν την εξέλιξη της οστεοαρθρίτιδας του γόνατος 62. Είναι ακόμα ενδιαφέρουσα η παρατήρηση πως η ελάττωση της ισχύος του τετρακεφάλου έχει συνδεθεί με αυξημένη συχνότητα καταγμάτων που σχετίζονται με πτώσεις (63). Έτσι ενισχύεται η άποψη ότι η αύξηση της ισχύος των τετρακέφαλων βοηθά τόσο στην ελάττωση του κινδύνου κατάγματος του ισχίου όσο και στην ελάττωση του κινδύνου οστεοαρθρίτιδας.
Δεν υπάρχει αμφιβολία ότι η άσκηση είναι ένας φθηνός, ασφαλής, εύκολα διαθέσιμος και αποδεκτός παράγοντας μείωσης του κινδύνου εμφάνισης διαφόρων νόσων.

Σε ότι αφορά την οστεοπόρωση η επίδραση της ποικίλει και εξαρτάται από το φύλο την ηλικία έναρξης την συχνότητα και την διάρκεια της άσκησης, το είδος της άσκησης, την θέση του οστού και την παρουσία ή μη άλλων διαταραχών. Όμως δεν θα πρέπει να ξεχνάμε ότι η σωστή αξιολόγηση της άσκησης σαν υποβοηθητικού παράγοντα αντιμετώπισης της οστεοπόρωσης θα πρέπει να επικεντρωθεί και στην πρόληψη των πτώσεων ανάλογα βέβαια και με την ηλικία. Έτσι ο καλύτερος συνδυασμός φαίνεται να είναι έγκαιρη έναρξη επαρκούς άσκησης κατά την παιδική ηλικία, εντονότερη άσκηση κατά την εφηβική και τα πρώτα χρόνια της ενήλικης ζωής με προοδευτική μείωση σε ήπια αλλά τακτική δραστηριότητα στους ηλικιωμένους. Με αυτό τον τρόπο θα εξασφαλίσουμε και τις δύο παραμέτρους μείωσης των οστεοπορωτικών καταγμάτων, την βελτίωση της ισχύος των οστών και την μείωση της τάσης για πτώσεις. Η προαγωγή της δια βίου φυσικής δραστηριότητας είναι απαραίτητη.

Κ. ΒΙΡΒΙΔΑΚΗΣ
Γ' Παθολογική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών Νοσοκομείο "Η Σωτηρία", Αθήνα

Ε. ΓΕΩΡΓΙΟΥ
Εργαστήριο Ιατρικής Φυσικής, Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Αθηνών

1. BLAIR SN, HORTON E, LEON AS, LEI IM, DRINKWATER BL, DISHMAN RK, MACKEY M, KIENHOLZ ML. Physical activity, nutrition, and chronic disease. Med Sci Sports Exerc 1996, 28 : 335 - 349.
2. BOUILLON P, BURCKHAROT P, CHRISTIANSEN C, et al. Consensus development conference : Prophylaxis and treatment of osteoporosis. Am J Med 1991, 90 : 107 - 110.
3. KRALL EA, DAWSON - HUGHES B. Heritable and lifestyle determinants of bone mineral density. J Bone Miner Res 1993, 8 : 1 - 9.
4. KANIS JA, MELTON J III, CHRISTIANSEN C, JOHNSTON CC, KHALTAEV N. The diagnosis of osteoporosis. J Bone Miner Res 1994, 9 : 1137 - 1141.
5. SUOMINEN H. Musculoskeletal system and strength training in the ederly. International Conference on Weightlifting and Strength Training, Conference Book, K. Hakkinen (ed), Lahti 1998 : 43 - 48.
6. KANNUS P, HAAPASALO H, SANKELO M, SIEVANEN H, PASANEN M, HEINONEN A, OJA P, VUORI I. Effect of starting age of physical activity on bone mass in the dominant arm of tennis and squash players. Ann Intern Med 1995, 123 : 27 - 31.
7. HAAPASALO H, KANNUS P, SIEVANEN H, PASANEN M, UJSIRASI K, HEINONEN A, OJA P, VUORI Ι. Effect of long-term unilateral activity on bone mineral density of female junior tennis players. J Bone Miner Res 1998, 13 : 310 - 319.
8. FOGELHOLM M, Nutrition and strength training. International Conference on Weightlifting and Strength Training, Conference Book, K. Hakkinen (ed), Lahti 1998, 63 - 68.
9. ROELOFSEN J, KLEIN - NULEND J, BURGER EH. Mechanical stimulation by intermittent hydrostatic compression promotes bone-specific gene expression in vitro. J Biomech 1995, 28 : 1493 - 1503.
10. FOX SW, CHAMBERS TJ, CHOW JWM. Nitric oxide is an early mediator of the increase in bone formation by mechanical stimulation. Am J Physiol 1996, 270 : Ε 955 - Ε 960.
11. FORWOOD MR, OWAN I, TAKANO Y, TURNER CH. Increased bone formation in rat tibiae after a single short period of dynamic loading in vivo. Am J Physiol 1996, 270 : E 419 - E 423.
12. THOMAS T, VICO L, SKERRY TM, CAULIN F, LANYON LE, ALEXANDRE C, LAFAGE MH. Architectural modifications and cellular response during disuse - related bone loss in calcaneus of the sheep. J Appl Physiol 1996, 80 : 198 - 202.
13. MIKUNI-TAKAGAKI Y, SUGUKI Y, KAWASE T, SAITO S. Distinct reponses of different populations of bone cells to mechanical stress. Endocrinology 1996, 137 : 2028 - 2035.
14. NEIDLINGER-WILKE C, STALLO I, CLAES L, BRAND R, HOELLEN I, RUBENACKER S, ARAND M, KINZL L. Human osteoblast from younger normal and osteoporotic donors show differences in proliferation and TGF 1 release in response to cyclic strain. J Biomech 1995, 28 : 1411 - 1418.
15. DUNCAN RL, TURNER CH. Mechanotransduction and functional response of bone to mechanical strain. Calc Tissue Int 1995, 57 : 344 - 358.
16. HAAPASALO H. Physical activity and growing bone. Doctoral thesis. Acta Universitatis Tamperensis 607. University of Tampere, Tampere 1998.
17. TURNER CH, OWAN I, TAKANO Y. Mechanotransduction in bone : Role of strain rate. Am J Physiol 1995, 269 : E 438 - E 442.
18. HEINONEN A, KANNUS P,. SIEVANEN H, OJA P, PASANEN M, RINNE M, UUSI - RASI K, VUORI I. Randomized controlled trial of effect of high - impact exercise on selected risk factors for osteoporotic fractures. Lancet 1996, 348 : 1343 - 1347.
19. WELS L, RUTHERFORD OM. Hip bone mineral density is improved by high-impact aerobic exercise in postmenopausal women and men over 50 years. Eur J Appl Physiol 1996, 74 : 511 - 517.
20. SUOMINEN H. Bone mineral density and long term exercise : an overview of cross - sectional athlete studies. Sports Med 1993, 16 : 316 - 330.
21. COLLETI LA, EDWARDS J, GORDON L, SHARY J, BELL NH. The effects of muscle building exercise on bone mineral density of the radius, spine and hip in young women. Calc Tissue Int 1989, 45 : 12 - 14.
22. WOLMAN RL, FAULMAN L, CLARK P, HESP R, HARRIES MG. Different training patterns and bone mineral density of the femoral shaft in elite female athletes. Ann Rheum Dis 1991, 50 : 487 - 489.
23. JONES H, PRIEST J, HAYES W, TICHENOR C, NAGEL D. Humeral hypertrophy in response to exercise. J Bone Jt Surg 1997, 59A : 204 - 207.
24. VIRVIDAKIS K, GEORGIOU E, VAZINTARIS A, NTALLES K, PROUKAKIS C. Comparison of bone mass of competitive male athletes practicing different sports. FIMS 7th European Sport Medicine Congress Nicosia, 1993, p 69.
25. HEINONEN A. Exercise as an osteogenic stimulus. Doctoral thesis. Studies in Sport, Physical Education and Health 49. University of Jyvaskyla, Jyvaskyla 1997.
26. TAAFE DR, SNOW - HARTER C, CONNOLLY DA, ROBINSON TL, BROWN MD, MARCUS R. Differential effects of swimming versus weight - bearing activity on bone mineral status of eumenorrheic athletes, J Bone Miner Res 1995, 10 : 586 - 593.
27. ACSM Position Stand on Exercise and Physical Activity for Older Adults. Med Sci Sports Exerc 1998, 30 : 992 - 1008.
28. EVANS EJ. Exercise, nutrition and ageing. J Nutr 1992, 122 : 796 - 801.
29. SEEMAN E, HOPPER JL, YOUNG NR, FORMICA C, GOSS P, TSALAMANDRIS C. Do genetic factors explain association between muscle strength lean mass and bone density ? A twin study. Am J Physiol 1996, 270 : E 320 - E 327.
30. NORDSTROM P, NORDSTROM G, THORSEN K, LORENTZON R. Local bone mineral density, muscle strength, and exercise in adolescent boys : a comparative study of two groups with different muscle strength and exercise levels. Calc Tissue Int 1996, 58 : 402 - 408.
31. DINC H, SAVCI G, DEMIRCI A, SADIKOLU MY, TUNCEL E, YAVUZ H. Quantitative computer tomography for measuring bone mineral in athletes. Calc Tissue Int 1996, 58 : 398 - 401.
32. TEEGARDEN D, PROULX WR, KERN M, SEDLOCK D, WEAVER CM, JOHNSTON CC, LYLE RM. Previous physical activity relates to bone mineral measures in young women. Med Sci Sports Exerc 1996, 28 :105 - 113.
33. ALFREDSON H, NORDSTROM P, LORENTZON R. Total and regional bone mass in female soccer players. Calc Tissue Int 1996, 59 : 438 - 442.
34. VAN MARKEN LICHTENBELT WD FOGELHOLM M, OTTENHEIJM R, WESTERTERP KR. Physical activity, body composition and bone density in ballet dancers. Br J Nutr 1995, 74 : 439 - 451.
35. LINDHOLM C, HAGENFELDT K, RINGERTZ H. Bone mineral content of young female gymnasts. Acta Pediatric 1995, 84 : 1109 - 1112.
36. ΤΣΕΚΕΣ Γ, ΔΟΥΣΚΑΣ Γ, ΛΑΜΠΡΙΝΟΥΔΑΚΗ Ε, ΒΙΡΒΙΔΑΚΗΣ Κ, ΓΕΩΡΓΙΟΥ Ε. Σύσταση σώματος εφήβων πρωταθλητών άρσης βαρών. Οστούν 1998, 9 : 317.
37. ADAMI S. Optimizing peak bone mass : What are the therapeutic possibilities ? Osteoporos Int 1994, 1 : S 27 - S 30.
38. ETHERINGTON J, HARRI PA, NANDRA D, HART DJ, WOLMAN RL, DOYLE DV, SECTOR TD. The effect of weight bearing exercise on bone mineral density : a study of female ex - athletes and the general population. J Bone Miner Res 1996, 11 : 1333 - 1338.
39. SUOMINEN H, Changes in bone mineral density with aging in elderly male athletes and a population sample. American College of Sports Medicine Annual Meeting. Minneapolis. Med Sci Sports Exerc 1995 27 : S 68.
40. DUPPE H, GARDSELL P, JOHNELL O, ORNSTEIN E. Bone mineral density in female junior senior and former foot ball players Osteoporos Int 1996, 6 : 437 - 441.
41. CUESTA A, REVILLA M, VILLA LF, HERNANDEZ ER, RICO H. Total and regional bone mineral content in Spanish professional ballet dancers. Calc Tissue Int 1996, 58 : 150 - 154.
42. AMERICAN COLLEGE OF SPORTS MEDICINE. Position Stand : The female athlete triad. Med Sci Sports Exerc 1997, 29 : i - ix.
43. NELSON ME, FIATARONE MA, MORGANTI ChM, TRICE I, GREENBERG RA, EVANS WJ. Effects of high intensity strength training on multiple risk factors for osteoporotic fracture : A randomized controlled trial. JAMA 1994, 272 : 1909 - 1914.
44. PRUIT LA, JACKSON RD, BARTELS RL. Weight training effects on bone mineral density in early postmenopausal women. J Bone Miner Res 1992, 7 : 179 - 185.
45. LOHMAN T, GOING S, PAMENTER R, HALL M, BOYDEN T, HOUTKOOPER L, RITENBAUGH C, BARE L, HILL A, AICKIN M. Effects of resistance training on regional and total bone mineral density in premenopausal women : a randomized prospective study. J Bone Miner Res 1995, 10 : 1015 - 1024.
46. BASSEY EJ. Exercise in primary prevention of osteoporosis in women. Ann Rheum Dis 1995, 54 : 861 - 862.
47. KERR D, MORTON A, DICK I, PRINCE R. Exercise effects on bone mass in postmenopausal women are site-specific and load dependent. J Bone Miner Res 1996, 11 : 218 - 225.
48. PRUIT LA, TAAFFE DR, MARCUS R. Effects of a one-year high-intensity versus low - intensity resistance training program on bone mineral density in older women. J Bone Miner Res 1995, 10 : 1788 - 1795.
49. SVENDSEN OL, KROTKIEWSKI M, HASSAGER C, CHRISTIANSEN C. Effects on muscle of dieting with or without exercise in overweight postmenopausal women. J Appl Physiol 1996, 80 : 1365 - 1370.
50. BASSEY EJ, RANSDAlE SJ. Weight - bearing exercise and ground reaction forces : a 12 - month randomized controlled trial of effects on bone mineral density in health postmenopausal women. Bone 1995, 16 : 469 - 476.
51. BERARD A., BRAVO G, GAUTHIER P. Meta - analysis of the effectiveness of physical activity for the prevention of bone loss in postmenopausal women. Osteoporos Int 1997, 7 : 331 - 337.
52. RADIN EL, PAUL IL, ROSE RM. Role of mechanical factors in pathogenesis of primary osteoarthritis. Lancet 1972, i : 519 - 522.
53. KUJALA UM, KETTUNEN J, PANANEN H, AALTO T, BATTIE MC, IMPIVAARA O, VIDEMAN T, SARNA S. Knee osteoarthritis in former runners, soccer players, weight lifters and shooters. Arthrit Rheum 1995, 38 : 539 - 546.
54. SPECTOR TD, HARRIS PA, HART DJ, CICUTTINI FM, NADRA D, ETHERINGTON J, WOLMAN RL, DOYLE DV. Risk of osteoarthtitis associated with long - term weight - bearing sports. Arthrit Rheum 1996, 39 : 988 - 995.
55. VINGARD E, ALFREDSSON L, MALCHAU H. Ostearthrosis of the hip in women and its relation to physical load at work and in the home. Ann Rheum Dis 1997, 56 : 293 - 298.
56. CASEZ JP, FISCHER S, STUSSI E, STALDER H, GERBER A, DELMAS PD, COLOMBO JP, JAEGER P. Bone mass at lumbar spine and tibia in young males - impact of physical fitness, exercise, and anthropometric parameters : a prospective study in a cohort of military recruits. Bone 1995, 17 : 211 - 219.
57. ROCKWELL JC, SORENSEN AM, BAKER S, LEAHEY D. Weight training decreases vertebra bone density in premenopausal women : A prospective study. J Clin Endocrinol Metab 1990, 71 : 988 - 993.
58. KANNUS P. Preventing osteoporosis, falls and fractures among elderly people (Editorial) B M J 1999, 318 : 205 - 206.
59. CAMPBELL AJ, ROBERTSON MC, GARDNER MM, NORTON RN, TILYARD MW, BUCHNER DM. Randomized controlled trial of a general practice programme of home based exercise to prevent falls in elderly women B M J 1997, 315 : 1065 - 1069.
60. KOTZAR GM, DAVY D, GOLDBERG VM, HEIPLE KG, BERILLA J, HEIPLE KG Jr, BROWN RH, BURSTEIN AH. Telemeterized in vivo hip joint force data : a report on two patients after total hip surgery. J Orthop Res 1991, 9 : 621 - 633.
61. BERGMANN G, GRAICHAIN F, ROHLMANN A. Hip join loading during walking and running measured in two patients. J Biomech 1993, 26 : 969 - 990.
62. SLEMENDA C, BRANDT KD, HEILMAN DK, MAZZUKA S, BRAUNSTEIN EM, KATZ BP, WOLINSKY FD. Quadriceps weakness and osteoarthritis of the knee. Ann Intern Med 1997, 127 : 97 - 104.
63. LORD SR, SAMBROOK PN, GILBERT C, KELLY PJ, NGUYEN T, WEBSTER IW, EISMAN JA. Postural stability falls and fractures in the elderly : Results from the Dubbo Osteoporosis epidemiology study. Med J Austral 1994, 160 : 684 - 691.